Miller Anestesia

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768 Control de la anestesia III
La evolución en la valoración
preoperatoria
La valoración preoperatoria de un paciente quirúrgico para la anes-
tesia aumenta la conciencia del profesional en el problema médico
del paciente y se convierte en la base del plan de tratamiento perio-
peratorio del paciente individual. El objetivo fundamental de la
valoración preoperatoria es obtener la información pertinente
sobre los datos médicos pasados y actuales del paciente y formular
una evaluación de su riesgo intraoperatorio.
Los anestesiólogos realizan antes de la operación exploracio-
nes clínicas dirigidas, elaboran un plan de intervención médica y
optimización, reducen la ansiedad y los miedos del paciente (y la
familia) por medio de la educación, exponen la asistencia periope-
ratoria y opciones para el control del dolor postoperatorio, deter-
minan las pruebas de laboratorio adecuadas y los estudios
diagnósticos que se deben realizar, exponen los riesgos anestésicos
y obtienen un consentimiento informado. La valoración preopera-
toria anestésica puede reducir la morbilidad quirúrgica, minimizar
retrasos y cancelaciones caras el día de la intervención quirúrgica
y aumentar la eficiencia perioperatoria. La práctica de la valoración
preoperatoria para la anestesia ha cambiado. Menos pacientes
ingresan en el hospital antes de la intervención quirúrgica a no ser
que su trastorno médico sea inestable y deba optimizarse. En la
actualidad, aproximadamente el 80% de las intervenciones quirúr-
gicas en Estados Unidos se realiza de forma ambulatoria o con un
ingreso el mismo día, incluso las intervenciones importantes neu-
roquirúrgicas, cardíacas y del cáncer radicales. El proceso previo
de ingreso de la mayoría de los pacientes en el hospital al menos
el día antes ya no está justificado ni tiene una base económica.
Aunque a los pacientes todavía los evalúa por primera vez el
anestesiólogo justo antes de la intervención quirúrgica, la tendencia
a preparar y evaluar a los pacientes en un programa preoperatorio o
«clínica» antes de la fecha de la intervención ha aumentado. Esto ha
sido especialmente importante en pacientes con múltiples riesgos
médicos y trastornos asociados. En otros marcos, la valoración preo-
peratoria la completa en muchos pacientes el cirujano (o alguien
designado por él) o el médico de atención primaria y sólo se remite
a un anestesiólogo a los pacientes con un riesgo alto. En tales cir-
cunstancias, el departamento de anestesia debe interactuar con los
departamentos quirúrgicos para establecer protocolos generales con
el fin de adquirir la información necesaria para realizar con seguri-
dad la anestesia, o podría producirse una mayor incidencia de retra-
sos o cancelaciones en el momento de la intervención quirúrgica
para obtener información o realizar una evaluación adicional.
Un cambio en el procedimiento y la manera de realizar la valo-
ración preoperatoria requiere que el anestesiólogo alcance un nivel alto
de eficiencia y precisión en la evaluación de la anamnesis del paciente,
la exploración física, el diagnóstico diferencial y la planificación del
tratamiento. Esto representa para el anestesiólogo un formidable
desafío desde una perspectiva organizativa y clínica debido al menor
tiempo disponible para evaluar a pacientes que tienen a menudo tras-
tornos médicos complejos. Proporcionar una preparación preopera-
toria de buena calidad y rentable a los pacientes es un aspecto
importante del tratamiento perioperatorio del paciente.
La The Joint Commission (TJC) y la American Society of
Anesthesiology (ASA) han elaborado modelos y requisitos para la
evaluación anestésica preoperatori . Guías recientes y actualizadas
sobre la valoración preoperatoria publicadas por múltiples especia-
lidades médicas han llevado a protocolos para la evaluación en la
preparación de los pacientes para la anestesia y la intervención
quirúrgica.Varias de las guías de práctica actuales desafían la forma
histórica de ejercer la anestesia.
Estas guías exigen una revisión objetiva, una consideración
razonable y posiblemente cambios en la forma de ejercer la práctica
de la anestesia habitua Por ejemplo, la orden habitual de «nada
por vía oral» (NPVO) después de la media noche o 6 horas antes
de la intervención quirúrgica ha sido redefinida por el ASA Task
Force on Preoperative Fastin Las guías de valoración preoperato-
ria del American College of Cardiologists/American Heart Associa-
tion (ACC/AHA), actualizadas en 2007, recomiendan proceder a la
intervención quirúrgica programada en ciertos pacientes que han
experimentado un infarto de miocardio (IM) en semanas en lugar
de meses. En este capítulo se revisan estos y otros cambios y desafíos
de la práctica de la anestesia y se exponen sus implicaciones.
Si la anestesia y la intervención quirúrgica no tuvieran ningún
riesgo perioperatorio ni resultado adverso para el paciente, no serían
necesarios la evaluación ni el tratamiento preoperatorios anestésicos.
Aunque la morbilidad y mortalidad han disminuido en los últimos
decenios, muchos pacientes todavía tienen mucho miedo y ansiedad
respecto al riesgo de la anestesia. Empezamos este capítulo preopera-
torio con una revisión e identificación actuales de los conceptos, la
evaluación y los objetivos en la evaluación del riesgo del paciente.
Valoración preoperatoria del riesgo
El sistema de clasificación actual de la ASA lo ideó en 1941 Meyer
Saklad a petición de la ASA ). Esta clasificación fue el
primer intento de cuantificar el riesgo asociado a la anestesia y la
intervención quirúrgica. Ni el tipo de anestesia ni la localización
del procedimiento u operación se consideraron en el desarrollo ni
como componentes de la clasificación del riesgo. El sistema intenta
dar un riesgo subjetivo y relativo basado sólo en la anamnesis
preoperatoria del paciente (es decir, sin considerar estudios diag-
nósticos). Los pacientes con el estado físico de la ASA (ASA-PS) 2
tienen un riesgo mayor que los pacientes ASA-PS 1, pero sólo si se
someten a la misma operación. Pero sobre todo no intenta cuanti-
Tabla 24-1Clasificación del estado físico de la American Society of
Anesthesiologists
ASA 1 Paciente sano sin enfermedades orgánicas, bioquímicas ni
psiquiátricas
ASA 2 Un paciente con una enfermedad sistémica leve, por ejemplo,
asma leve o hipertensión bien controlada. Sin repercusión
significativa en la actividad diaria. Improbable que repercuta
en la anestesia y la intervención quirúrgica
ASA 3 Enfermedad sistémica significativa o grave que limita la
actividad normal, p. ej., insuficiencia renal en diálisis o
insuficiencia cardíaca congestiva de la clase 2. Repercusión
significativa en la actividad diaria. Probable repercusión en la
anestesia y la intervención quirúrgica
ASA 4 Enfermedad grave que es una amenaza constante para la vida o
requiere un tratamiento intensivo, p. ej., infarto agudo de
miocardio, insuficiencia respiratoria que exige ventilación
mecánica. Limitación acentuada de la actividad de la vida diaria.
Repercusión importante en anestesia e intervención quirúrgica
ASA 5 Paciente moribundo que tiene las mismas probabilidades de
morir en las siguientes 24 horas con o sin intervención
quirúrgica
ASA 6 Donante de órganos en muerte cerebral
La «E» añadida a la clasificación indica intervención quirúrgica urgente.
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