Miller Anestesia

770 / 2894

Importancia de la anamnesis médica
preoperatoria
La variabilidad de la anamnesis médica y las palabras que pacientes
y médicos usan para describir síntomas son un problema frecuente.
Usar un lenguaje lego y registrar síntomas en palabras habituales
lleva a un mayor acuerdo entre observadores y puede reducir los
errores de comunicación, que son obstáculos frecuentes en la asis-
tencia médica. Se producen errores con frecuencia cuando se escri-
ben etiquetas diagnósticas como «angina» en la historia cuando el
paciente en realidad se queja de «dolor torácico». Por el contrario,
la verdadera angina o la isquemia o infarto cardíacos raramente se
describen en un paciente como dolor torácico. Es más probable que
el paciente se queje de opresión o compresión, a menudo en la parte
superior del abdomen, el hombro o el cuello. Por tanto, los entre-
vistadores médicos no deben sorprenderse de que los pacientes
puedan negar tener dolor torácico si es el único nombre que se usa
cuando se pregunta sobre los síntomas para obtener una anamne-
sis, lo que pasaría por alto una angina. Obtener la anamnesis del
paciente no es sólo hacer preguntas, sino hacer las correctas, con
frecuencia en diversas formas, e interpretar y registrar con atención
las respuestas. Las anamnesis completas y exhaustivas ayudan a
planificar una asistencia anestesiológica segura y adecuada, y son
más precisas y rentables para establecer diagnósticos que las
pruebas de cribado de laboratorio.
Componentes de la anamnesis médica
preoperatoria
Los componentes importantes de la anamnesis anestésica se mues-
tran en la . El formulario puede completarlo el paciente
en persona (papel o versión electrónica) o a través de programas
internéticos, de entrevistas telefónicas o el personal de anestesia.
La clásica «anamnesis de la enfermedad presente, o AEP», en
lo que se refiere a la evaluación para la anestesia, comienza con la
razón por la que el paciente se somete a una intervención quirúrgica
y al procedimiento planificado. A menudo necesitamos investigar
sobre cómo surgió el problema quirúrgico y cualquier tratamiento
previo relacionado con este problema. Hay que anotar los proble-
mas médicos presentes y pasados, las intervenciones quirúrgicas
previas y los tipos de anestesia y cualquier complicación relacionada
con la misma. Raramente es suficiente con una simple anotación de
enfermedades o síntomas como la hipertensión, la diabetes mellitus,
la cardiopatía coronaria (CC), la disnea o el dolor torácico. Para
identificar la presencia de una enfermedad tiene la misma impor-
tancia establecer la gravedad, las exacerbaciones actuales o recientes,
la estabilidad y el tratamiento previo del trastorno o intervenciones
planificadas. La extensión, grado de control y naturaleza limitante
de la actividad de los problemas tienen la misma importancia. Los
problemas médicos del paciente, las intervenciones quirúrgicas
previas y la respuesta a cuestiones determinarán la investigación
posterior para lograr una anamnesis completa.
Los medicamentos que precisan receta y los que no, inclui-
dos los complementos y hierbas, deben registrarse con atención,
junto a las dosis y esquemas de administración. Cualquier medica-
mento interrumpido recientemente debe incluirse porque puede
llevar al reconocimiento de hechos relevantes. Es necesario pregun-
tar sobre alergias a fármacos y sustancias como el látex o contrastes
radiográficos, con especial énfasis en aspectos específicos de la
respuesta del paciente a su exposición. Con frecuencia, los pacien-
tes se quejan de alergia a una sustancia cuando en realidad la
reacción es un efecto adverso frecuente y esperado (p. ej., náuseas
o vómitos con opiáceos). Hay que registrar el consumo de tabaco,
alcohol o drogas. Es preferible la exposición registrada de forma
cuantitativa al tabaco por paquetes-años (número de paquetes de
cigarrillos fumados al día por número de años de consumo). Por
ejemplo, si alguien se ha fumado dos paquetes de cigarrillos al día
durante al menos 10 años, esto se registra como 20 paquetes-años
de consumo de tabaco.
Hay que registrar claramente un antecedente de hipertermia
maligna (HM) o una indicación de su existencia (hipertermia o
rigidez durante la anestesia) en un paciente o familiar para permitir
llevar a cabo las disposiciones adecuadas el día previo a la interven-
ción quirúrgica. Hay que identificar un antecedente personal o fami-
liar de déficit de seudocolinesterasa antes de la operación.Los registros
de anestesias previas pueden aclarar anamnesis inciertas.
Una revisión de cribado de los sistemas es especialmente útil
para descubrir síntomas que pueden conducir al establecimiento
de trastornos no diagnosticados antes. Durante la revisión de sis-
temas con fines anestésicos, hay que poner un énfasis especial en
las anomalías de la vía respiratoria; el antecedente personal o fami-
liar de acontecimientos adversos relacionados con la anestesia, y
los síntomas cardiovasculares, pulmonares, hepáticos, renales,
endocrinos o neurológicos. Preguntar al paciente sobre ronquidos
y somnolencia diurna puede señalar una apnea del sueño sin diag-
nosticar, que tiene implicaciones para la gestión de la anestesia (v.
el apartado «Valoración preoperatoria de pacientes con apnea obs-
tructiva del sueño» y cap. 54). La presencia de dos cualquiera de
los siguientes aumenta la probabilidad de que el paciente tenga
apnea del sueño:
• Ronquido.
• Somnolencia diurna.
• Hipertensión.
• Obesidad.
Es importante el antecedente significativo de pirosis, espe-
cialmente asociado a reflujo o tras un período de ayuno compara-
ble al que tiene lugar antes de la operación. Las mujeres en edad
fértil deben dar el momento de su último período menstrual
normal y la probabilidad de que estén embarazadas. Este dato es
más fiable si a la mujer, especialmente si es menor, se le pregunta
en privado.
La determinación del estado cardiorrespiratorio del paciente
o su capacidad funcional es útil para guiar la evaluación anestésica
adicional y pronosticar el resultado y las complicaciones peri­
operatoria El ejercicio o la actividad laboral pueden cuantifi­
carse en equivalentes metabólicos de la tarea (EMT), que se refiere
a una medida del volumen de oxígeno consumido durante una acti-
vidad ). La capacidad para hacer ejercicio tiene una doble
ventaja en el sentido de que una mejor forma física reduce la mor-
talidad por una mejora de los perfiles lipídico y de la glucosa, y
reducciones de la presión arterial (PA) y la obesidad. La falta de
ejercicio aumenta el riesgo de sufrir cardiopatías. Por el contrario,
una incapacidad para hacer ejercicio puede ser el resultado de una
enfermedad cardiopulmonar. Los pacientes con una enfermedad
vascular periférica (EVP) se verán limitados por una claudicación y
los que tienen cardiopatía isquémica pueden quejarse de disnea o
molestias torácicas con el ejercicio. Los pacientes pueden no dar esta
información de forma voluntaria hasta que se les pregunta por qué
no pueden caminar una cierta distancia o subir escaleras. Varios
estudios han demostrado que la incapacidad para realizar grados
dados de ejercicio (4-5 EMT) identifica a los pacientes con riesgo de
sufrir complicaciones perioperatorias (v. .
Debemos preguntar sobre molestias torácicas (dolor, pre-
sión, tirantez), la duración de la molestia, los factores precipitan-
tes, los síntomas asociados y los métodos de alivio. Debemos
anotar los diagnósticos, las pruebas diagnósticas, los tratamientos
770 Control de la anestesia III