Miller Anestesia

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No es infrecuente que los pacientes tengan un aumento de
la PA durante la visita preoperatoria, incluso sin antecedentes de
hipertensión. Esto puede deberse a la ansiedad o a haberse saltado
dosis de fármacos porque los pacientes a menudo no se toman los
medicamentos antes de una cita o procedimiento. Esta lectura no
refleja probablemente su control usual. Puede resultar revelador
repetir la medida de la PA, especialmente después de la adminis-
tración de ansiolíticos si se planea hacerlo, obtener las lecturas
previas de sus registros médicos o preguntar a los pacientes cuál es
su PA «usual».
La inspección de la vía respiratoria puede ser el componente
aislado más importante de la exploración física desde la perspectiva
del anestesiólogo. Sin una formación especializada en la evaluación
y manejo de la vía respiratoria, incluidas técnicas avanzadas como
la intubación con fibra óptica, es improbable que alguien que no
sea anestesiólogo sea capaz de realizar una evaluación adecuada.
Véanse en el los componentes de la exploración de la
vía respiratoria.
En todos los pacientes hay que registrar exhaustivamente la
exploración de la vía respiratoria, ya sea una evaluación en la clínica
preoperatoria o inmediatamente antes de la intervención quirúrgica
(v. cap. 40). La clasificación de Mallampati se realiza con los pacien-
tes con la boca muy abierta y con la lengua completamente fuera de
la boca. No se usan depresores linguales. En la clase I se visualiza el
paladar blando, las fauces, toda la úvula y los pilares; en la clase II,
el paladar blando, las fauces y una parte de la úvula; en la clase III, el
paladar blando y la base de la úvula, y en la clase IV, sólo el paladar
duro. La evaluación debe registrar el estado de los dientes, el arco
de movilidad del cuello, la circunferencia del cuello (el mayor
tamaño anuncia dificultades en la laringoscopia), la distancia tiro-
mentoniana, el hábito corporal y las deformidades pertinente
Debido a la incidencia relativamente alta de lesiones dentales
durante la anestesia, es útil registrar con detalle las alteraciones
dentales preexistentes.Un buen momento para discutir con los paci­
entes otras opciones de manejo de la vía respiratoria o técnicas
diferentes a la anestesia general cuando estén indicadas y preparar
a los pacientes para una posible intubación despierta con fibra
óptica es después de explorar la vía respiratoria. Cuando se identi-
fican problemas en la vía respiratoria, una planificación previa
asegura la disposición del equipo y personal entrenado necesarios.
Es necesaria una evaluación del corazón, los pulmones y la
piel, así como centrarse en los sistemas orgánicos afectados por
enfermedades según refiera el paciente. La auscultación del corazón
y, cuando esté indicado, la inspección de los pulsos y las venas
periféricas y centrales y la evaluación de la presencia de edema en
las extremidades pueden ayudar a elaborar un plan perioperatorio.
Debemos auscultar soplos, trastornos del ritmo y signos de sobre-
carga de volumen. Debemos centrarnos en la búsqueda de tercer o
cuarto tono cardíacos, crepitantes, distensión venosa yugular,
ascitis, hepatomegalia y edema.
Observar si el paciente puede subir de uno a dos tramos de
escaleras puede predecir diversas complicaciones postoperatorias,
como acontecimientos pulmonares y cardíacos y mortalidad, y
ayudar a tomar decisiones respecto a la necesidad de realizar
pruebas especializadas como las pruebas de función respiratorias
(PFR) o pruebas de sobrecarga cardíaca incruenta Esto no es
con frecuencia práctico y el relato del paciente suele ser sufi­
ciente.
La exploración pulmonar debe incluir la auscultación en
busca de sibilancias y ruidos pulmonares reducidos o anormales y
la observación de cianosis o acropaquias, el uso de músculos acce-
sorios y el esfuerzo respiratorio.
Puede estar indicada una exploración neurológica básica
para registrar déficits en el estado mental, el habla, los nervios
craneales, la marcha y la función motora y sensitiva, dependiendo
del procedimiento quirúrgico y de la anamnesis del paciente. Para
ciertos pacientes (p. ej., los que tienen déficits o enfermedad o van
a someterse a una intervención neuroquirúrgica), es necesaria una
exploración neurológica más extensa o centrada con el fin de regis-
trar anomalías específicas preexistentes que puedan ayudar al diag-
nóstico o interferir con la colocación del paciente. Establecer un
nivel basal permite hacer comparaciones después de la interven-
ción para evaluar nuevos déficits y puede ayudar en la defensa
frente a reclamaciones por mala práctica.
La obesidad, la hipertensión y la circunferencia grande del
cuello (>43 cm en varones, >40 cm en mujeres o >60 cm en cual-
quiera) pronostican una mayor incidencia de apnea obstructiva del
sueño (AOS Estas mismas medidas del cuello también pronos-
tican dificultades con la ventilación mediante mascarilla y la intu-
bación. Hay que señalar los lugares de acceso intravenoso. Si son
limitados, debemos discutir la posible colocación de una vía central
con el paciente o disponer la ayuda de la radiología intervencio-
nista. La auscultación en busca de soplos es importante en pacien-
Valoración preoperatoria 773 24
Sección III
Control de la anestesia
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Tabla 24-2Equivalentes metabólicos de la capacidad funcional
EMT Niveles funcionales de ejercicio
1 Comer, trabajar en un ordenador, vestirse
2 Bajar escaleras o cocinar en su casa
3 Caminar 1-2 manzanas
4 Rastrillar hojas, jardinería
5 Subir 1 tramo de escaleras, bailar, montar en bicicleta
6 Jugar al golf, llevando los palos
7 Jugar al tenis individual
8 Subir escaleras rápidamente, correr lentamente
9 Saltar a la comba lentamente, montar en bicicleta moderadamente
10 Nadar rápido, correr o trotar con energía
11 Esquí de fondo, jugar un partido de baloncesto
12 Correr rápidamente distancias moderadas a largas
De Jette M, Sidney K, Blumchen G: Metabolic equivalents (METs) in exercise testing,
exercise prescription, and evaluation of functional capacity. Clin Cardiol 13:555-565,
1990.
EMT, equivalente metabólico de la tarea. 1 EMT=consumo de 3,5ml de O2/min/kg
de peso corporal.
Cuadro 24-1Componentes de la exploración de la vía
respiratoria
Longitud de los incisivos superiores
Estado de los dientes
Relación entre los incisivos superiores (maxilares) y los infe­
riores (mandibulares)
Capacidad para protruir o avanzar los incisivos inferiores (man-
dibulares) por delante de los incisivos superiores (maxilares)
Distancia entre incisivos o entre encías (si no tiene dientes)
Tamaño de la lengua
Visibilidad de la úvula
Presencia de vello facial intenso
Distensibilidad del espacio mandibular
Distancia tiromentoniana con la cabeza en extensión máxima
Longitud del cuello
Espesor o circunferencia del cuello
Arco de movilidad de la cabeza y del cuello