Miller Anestesia

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brales o hipertensión mal controlada. Las pruebas de imagen con
adenosina marcada (uno de los métodos más frecuentes de prueba de
estrés nuclear) usan las propiedades vasodilatadoras de la adenosina
(los vasos estenosados se dilatan al máximo en reposo) y la captación
del radioisótopo por el miocardio viable. Este tipo de prueba no
depende de la respuesta de la FC, pero puede exacerbar el broncoes-
pasmo en los pacientes que toman teofilina o con una precarga redu-
cida, lo que puede ser peligroso en pacientes con estenosis aórtica
grave, miocardiopatía hipertrófica (MCH) o estenosis carotídea.
La ecocardiografía, combinada con ejercicio o un fármaco, se
usa para ver anomalías del movimiento de la pared. Las anomalías
presentes en reposo (basales) indican tejido cicatricial debido a un
infarto previo. Las zonas de miocardio que son normales en reposo
pero muestran alteraciones al aumentar la isotropía y la cronotropía
son compatibles con lesiones estenosadas y un flujo sanguíneo limi-
tado. De forma análoga, las anomalías de perfusión en las pruebas de
imagen nucleares en reposo son compatibles con el infarto.Las arterias
coronarias normales se dilatan con adenosina o ejercicio y la captación
del isótopo es normal. El miocardio con un flujo sanguíneo limitado
estará normal en reposo, pero mostrará una reducción de la captación
del isótopo con el ejercicio o la administración de adenosina. El riesgo
cardíaco perioperatorio aumenta al hacerlo la cantidad de miocardio
en riesgo. Si un paciente se sometió a una prueba específica en el
pasado, es más útil obtener la misma prueba para comparar.
Los pacientes con cardiopatía isquémica requieren un hemo-
grama completo y hay que considerar la transfusión en caso de
anemia. En el marco no quirúrgico, pero en poblaciones con enfer-
medades críticas o enfermedades crónicas asociadas a EAC cono-
cidaofactoresderiesgodeEAC,lasconcentracionesdehemoglobina
superiores a 13,5 g/dl se asocian a resultados adverso Un estudio
reciente indica que incluso una anemia preoperatoria leve aumenta
la mortalidad y morbilidad cardíacas postoperatorias en los varones
pero no en las mujere Los sujetos con hematocritos preoperato-
rios del 39-51% tienen el menor riesgo de resultados adversos en
esta población quirúrgica de la Veteran’s Administration.
En el capítulo 25 puede encontrarse una exposición exhaus-
tiva del tratamiento médico perioperatorio óptimo de los pacientes
con cardiopatía isquémica. En resumen, los pacientes que ya
tomaban estatinas y betabloqueantes deben continuar con estos
medicamentos a lo largo de todo el período perioperatorio. Los que
tomaban betabloqueantes deben ajustar la dosis para conseguir
una FC inferior a 70 latidos/min si es posible. El uso óptimo de
betabloqueantes en pacientes con un riesgo significativo de acon-
tecimientos cardíacos perioperatorios y que en la actualidad no los
toman en función de las guías nacionales es controvertido y se
comenta en profundidad en el capítulo 25. Hay que considerar la
continuación perioperatoria de la aspirina y su suspensión el
menor tiempo posible si se usa para la prevención secundaria de
complicaciones vasculares .
Al aplicar las recomendaciones de la ACC/AHA o usar el
valor pronóstico del RCRI y desarrollar guías de práctica como la
que se muestra en la los anestesiólogos en las clínicas
preanestésicas están bien situados para estratificar el riesgo de los
pacientes, lo que obvia la necesidad de consultar con el cardiólogo.
El período preoperatorio es una oportunidad para identificar a los
pacientes con EAC a los que beneficiará una modificación del
riesgo a largo plazo con estatinas, aspirina, ejercicio y ajustes de la
dieta. Los pacientes con síntomas compatibles con isquemia (pero
sin un diagnóstico de EAC) ni factores de riesgo significativos y
sin tratamiento médico, como estatinas y aspirina, pueden benefi-
ciarse de una evaluación realizada por un cardiólogo independien-
temente de que vayan o no a someterse a una intervención
778 Control de la anestesia III
Figura 24-3Algoritmo para el tratamiento preoperatorio de los pacientes que reciben tratamiento antiagregante. EAP, enfermedad arterial periférica; ELF,
endoprótesis liberadora de fármaco; EMD, endoprótesis de metal desnudo; ICP, intervención coronaria percutánea; IM, infarto de miocardio; SCA, síndrome
coronario agudo. (De Chassot P-G, Delabays A, Spahn DR: Perioperative antiplatelet therapy: The case for continuing therapy in patients at risk of myocardial
infarction. Br J Anaesth 99:316-328, 2007. Disponible en )