Miller Anestesia

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tiempo permanecen en riesgo los pacientes tras una exacerbación
aguda. Los sujetos muy afectados o los que sufren una descompensa-
ción se tratan mejor junto a un especialista en insuficiencia cardíaca y
les puede beneficiar una hospitalización preoperatoria para poner en
marcha intervenciones diseñadas para mejorar la función.
Soplos y anomalías valvulares
El dilema en la clínica preoperatoria es determinar la causa de los
soplos cardíacos y distinguir entre soplos significativos y soplos sin
relevancia clínica (v. cap. 50 Los soplos funcionales se producen
como resultado del flujo turbulento a través de las regiones de
salida aórtica o pulmonar. Estos soplos benignos se producen en
estados con un flujo alto, como el hipertiroidismo, el embarazo o
la anemia. Sin embargo, los no cardiólogos o incluso los cardiólo-
gos no distinguen a menudo los soplos benignos de los patológicos.
En pacientes ancianos y en aquellos con factores de riesgo de car-
diopatía, otros sonidos cardíacos anómalos, antecedentes de fiebre
reumática o consumo de fármacos anorexígenos, signos de sobre-
carga de volumen, enfermedad pulmonar, cardiomegalia o un ECG
anómalo hay que considerar un ecocardiografía
Aunque la ecocardiografía puede ser útil en el diagnóstico de
muchos de estos soplos, la evaluación puede no ser necesaria tras
la operación si la información no cambiará el tratamiento.
Los soplos diastólicos son siempre patológicos y requieren
una evaluación adicional. Las insuficiencias valvulares se toleran tras
la operaciónmucho mejor que las estenosis. La insuficiencia cardíaca
junto a cualquier valvulopatía se asocia a un riesgo del 20% de des-
compensación en el período perioperatorio. Los soplos se gradúan
en función de su intensidad: el grado I, un soplo suave que puede
escucharse con dificultad; el grado II, suave pero fácil de escuchar;
el grado III, moderadamente fuerte sin vibración; el grado IV, fuerte
con una vibración palpable; el grado V, muy fuerte pero aún necesita
un estetoscopio (con vibración), y el grado VI, soplo que se escucha
sin un estetoscopio. Sin embargo, la utilidad de esta distinción es
discutible, porque las lesiones graves pueden asociarse a soplos
suaves y viceversa. La localización del soplo y los cambios de inten-
sidad con maniobras guían el diagnóstico ). Una manio-
bra de Valsalva reduce el llenado de las cámaras cardíacas derecha e
izquierda y reduce la intensidad de la mayoría de los soplos, excepto
los asociados al prolapso de la válvula mitral (PVM) y la MCH.
Permanecer de pie también aumenta la intensidad de los soplos de
PVM y MCH. Permanecer en cuclillas aumenta el retorno venoso y
la poscarga y, por tanto, aumenta la mayoría de los soplos, excepto
los relacionados con la PVM y la MCH. Pedir al paciente que cierre
el puño repetidas veces aumentará la FC y la poscarga (aumenta la
PA) y aumentará los soplos de insuficiencia y estenosis mitral y de
insuficiencia aórtica, pero reducirá los de la estenosis aórtica y la
MCH. Todos los pacientes con soplos requieren un ECG. En los
pacientes con anomalías significativas encontradas en la anamnesis,
la exploración física o el ECG, hay que considerar una evaluación
adicional por ecocardiografía o un cardiólogo (v. .
780 Control de la anestesia III
Cuadro 24-4Resumen de las guías de la ACC/AHA: ecocar­
diografía en pacientes asintomáticos con soplos cardíaco
Clase I: hay pruebas o acuerdo general (o ambos) de que la
ecocardiografía es útil en pacientes asintomáticos con los
siguientes soplos cardíacos:
• Soplos diastólicos
• Soplos continuos
• Soplos sistólicos tardíos
• Soplos asociados a clics de eyección
• Soplos que se radian al cuello o la espalda
• Soplos sistólicos de grado 3 o más fuertes
Clase IIa: el peso de las pruebas o la opinión favorecen la
utilidad de la ecocardiografía en pacientes asintomáticos con
los siguientes soplos cardíacos:
• Soplos asociados a otras observaciones físicas
anormales en la exploración cardíaca
• Soplos asociados a un electrocardiograma o radiografía
de tórax anormales
Clase III: hay pruebas o acuerdo general (o ambos) de que la
ecocardiografía no es útil en pacientes asintomáticos con los
siguientes soplos:
• Soplos mesosistólicos de grado 2 o más suaves con-
siderados inocentes o funcionales por un observador
experimentado
Tomado de Bonow, RO, Carabello, BA, Chatterjee, K y cols.: ACC/AHA
2006 guidelines for the management of patients with valvular heart
disease. A report of the American College of Cardiology/American
Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Com-
mittee to Revise the 1998 Guidelines for the Management of
Patients with Valvular Heart Disease). J Am Coll Cardiol 48:e1, 2006.
Tabla 24-3Características de los soplos asociados a las alteraciones cardíacas
Lesión Localización Momento Descripción
Estenosis aórtica Segundos interespacios
paraesternales
Mesosistólico Creciente-decreciente, se radia a las carótidas; ± S3, S4; Valsalva y cerrar el
puño reducen la intensidad
Insuficiencia aórtica Tercer y cuarto
interespacios
paraesternales
Holodiastólico Decreciente, súbito, tono alto, se radia a las carótidas; retumbo de Austin-Flint
en la punta; ponerse en cuclillas, cerrar el puño e inclinarse hacia delante
aumentan la intensidad
Estenosis mitral Punta Mesodiastólico Ruido seco de apertura; retumbo de tono bajo que se radia a la axila; ponerse
en cuclillas y cerrar el puño aumentan la intensidad
Insuficiencia mitral Punta Holosistólico Tono alto, súbito, se radia a la axila; S3 fuerte; estar de pie reduce la
intensidad; ponerse en cuclillas y cerrar el puño aumentan la intensidad
Prolapso de la válvula mitral Punta Sistólico tardío Creciente, clic mesosistólico; Valsalva y bipedestación aumentan la intensidad;
ponerse en cuclillas reduce la intensidad
Miocardiopatía hipertrófica Punta, borde esternal
inferior izquierdo
Mesosistólico S4, un solo S 2; Valsalva y bipedestación aumentan la intensidad; ponerse en
cuclillas, la elevación pasiva de la pierna y cerrar el puño reducen la
intensidad
§Estas son indicaciones para la evaluación general, pero no es nece-
sario realizarlas antes de la operación.