Miller Anestesia

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(Björk-Shiley,Medtronic-Hall, Omnicarbon) tienen un riesgo inter-
medio y el menor riesgo se ve con las prótesis de disco inclinado de
dos valvas (St. Jude, CarboMedics, Edwards Duromedics). Las vál-
vulas bioprotésicas como las marcas Carpentier-Edwards (heteroin-
jerto porcino o pericárdico) o Hancock (porcina) no requieren
generalmente anticoagulación prolongada. La decisión de suspen-
der los anticoagulantes, la duración del período sin anticoagulantes
y la necesidad de crear un «puente» con un fármaco de acción más
corta y el tipo de fármaco puente (heparina intravenosa o heparina
de masa molecular baja [HMMB]) debe tomarse junto al cardiólogo
y el cirujano responsables. Consúltese en el apartado sobre anticoa-
gulación una exposición sobre el período puente.
Trastornos del ritmo y alteraciones electrocardiográficas
Las arritmias y las alteraciones de la conducción son frecuentes en
el período perioperatorio (v. también cap. 32). Las arritmias supra-
ventriculares y ventriculares se asocian a un mayor riesgo de acon-
tecimientos adversos perioperatorios debido a la propia arritmia y
a que son marcadores de una enfermedad cardiopulmonar. Una
fibrilación auricular y una taquicardia ventricular descontroladas
son factores de riesgo clínico alto y la intervención quirúrgica
programada debe posponerse hasta que la evaluación y la estabili-
zación sean completa . La fibrilación auricular nueva, la bradicar-
dia sintomática o el bloqueo cardíaco de grado alto (segundo o
tercer grado) identificados en la clínica preoperatoria aconsejan
considerar la necesidad de posponer los procedimientos progra-
mados y la remisión al cardiólogo para una evaluación adicional.
El bloqueo AV de primer grado se define por un intervalo PR
mayor de 0,20ms con una FC de 50-100 latidos/min y es general-
mente benigno. El bloqueo cardíaco de segundo grado se produce
cuando el intervalo PR se prolonga más de 0,20ms y finalmente se
bloquea el latido auricular, lo que resulta en la falta de un complejo
QRS después de una onda P. Hay dos tipos de bloqueo de segundo
grado. El bloqueo de Mobitz del tipo I o de Wenckebach es más
benigno, raramente progresa a un bloqueo cardíaco completo y
responde a la atropina. Se caracteriza por un alargamiento progre-
sivo del intervalo PR hasta que se pierde el latido y suele deberse
a un retraso del nódulo AV. El Mobitz de tipo II se debe a un
bloqueo infranodular, puede progresar a un bloqueo cardíaco com-
pleto y generalmente se trata con un marcapasos a no ser que sea
secundario a una causa reversible, como la isquemia o un fármaco.
Se caracteriza por un intervalo PR fijo y prolongado que no cambia
antes de la caída del complejo QRS. El bloqueo de tercer grado o
completo es una disociación completa entre los latidos auricular y
ventricular (ondas P y complejos QRS) y requiere un marcapasos
a no ser que se identifique una fuente reversible. Los latidos ven-
triculares en un paciente con un bloqueo cardíaco completo son
independientes de las aurículas y no deben estar deprimidos. Se
consideran dos factores generales cuando se determina la necesi-
dad de un marcapasos: una arritmia asociada a síntomas y la loca-
lización de la alteración de la conducción. El síncope o el casi
síncope asociado a la bradicardia o los retrasos de conducción es
generalmente una indicación para la colocación de un marcapasos.
La enfermedad por debajo del nódulo AV, en el sistema de His-
Purkinje, tiene peor pronóstico y la indican un intervalo PR normal
o mínimamente prolongado, un bloqueo de Mobitz del tipo II y
alteraciones en el QRS (bloqueo de rama, bloqueo fascicular o
ambos). Debido a que la enfermedad en el sistema de His-Purkinje
es generalmente menos estable, probablemente sea beneficioso
colocar un marcapasos permanente. Las indicaciones de un mar-
capasos en el período perioperatorio son las mismas que en pacien-
tes no quirúrgicos
Los bloqueos de rama son completos o incompletos y de
rama derecha (BRD) o izquierda (BRI). Se deben al envejecimiento
o la fibrosis del sistema de conducción, la isquemia, la enfermedad
pulmonar, la radiación o las miocardiopatías o pueden ser variantes
normales. El BRI se ha considerado tradicionalmente el de peor
pronóstico y se ha visto que se asocia a la EAC y a la insuficiencia
cardíac . El BRI se asocia fuertemente a la EAC y, en un paciente
con un comienzo reciente o ninguna evaluación previa de un BRI,
pueden ser aconsejables pruebas de estrés o una consulta cardioló-
gica. La obtención de un ECG previo para comparar puede estable-
cer la estabilidad.El BRD probablemente sea congénito,un resultado
de una calcificación y degeneración del sistema de conducción o
secundario a una enfermedad pulmonar. El síndrome de Brugada
es una enfermedad congénita caracterizada por un BRD con eleva-
ción del segmento ST en las derivaciones precordiales derechas y se
asocia a un riesgo de muerte súbita y arritmias mortales. Si la anam-
nesis y la exploración física no indican un problema pulmonar
significativo ni congénito, una cardiopatía isquémica ni un síndro-
me de Brugada, no se aconseja ninguna evaluación adicional en un
BRD aislado. Un BRD en un paciente con síntomas pulmonares
(incluida la hipertensión pulmonar) puede ser indicativo de una
alteración respiratoria o vascular grave y puede aconsejar una eva-
luación pulmonar y una ecocardiografía si se planea una interven-
ción quirúrgica de riesgo intermedio o alto. Si se sospecha una
cardiopatía congénita, una hipertensión pulmonar (v. el apartado
adecuado en este capítulo) o un síndrome de Brugada, está indicada
la consulta con el cardiólogo. La HVI y la depresión del segmen­
Valoración preoperatoria 783 24
Sección III
Control de la anestesia
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Cuadro 24-5Indicaciones de un marcapasos
Indicaciones de la clase I
• Bradicardia sinusal con síntomas relacionados claramente
con la bradicardia (habitualmente con una frecuencia
cardíaca <40 latidos/min o pausas sinusales frecuentes)
• Incompetencia cronotrópica sintomática
• Bloqueo AV completo (tercer grado
• Bloqueo AV de segundo grado avanzado (bloqueo de
≥2 ondas P consecutivas)
• Bloqueo AV de segundo grado Mobitz I o II sintomático
• Bloqueo AV de segundo grado Mobitz II con un QRS
ancho o bloqueo bifascicular crónico,
independientemente de los síntomas
Indicaciones de la clase II
• Bradicardia sinusal (frecuencia cardíaca <40 latidos/min)
con síntomas indicativos de bradicardia pero sin una
asociación clara entre la bradicardia y los síntomas
• Disfunción del nódulo sinusal con síncope inexplicado
• Frecuencia cardíaca crónica >30 latidos/min en un
paciente despierto
Los trastornos de la clase I son aquellos en que el marcapasos
permanente es definitivamente beneficioso y eficaz, siempre
que el trastorno no se deba a una causa transitoria. Los
trastornos de la clase II son aquellos en que puede estar
indicado el marcapasos permanente pero hay pruebas
conflictivas o divergencia de opiniones (o ambas).
Tomado de Gregoratos, G, Abrams, J, Epstein, AE y cols.: ACC/AHA/
NASPE 2002 guideline update for implantation of cardiac pace-
makers and antiarrhythmia devices: Summary article. A report of the
American College of Cardiology/American Heart Association Task
Force on Practice Guidelines (ACC/AHA/NASPE Committee to Update
the 1998 Pacemaker Guidelines). Circulation 106:2145-2161, 2002.
*Hay controversia respecto al bloqueo auriculoventricular (AV) sin
síntomas. Las guías actuales de la ACC/AHA clasifican el bloqueo
AV de tercer grado asintomático con frecuencias ventriculares
medias despierto de 40 latidos/min o más como una indicación de
la clase IIa, aunque otros recomiendan un marcapasos definitivo.