Miller Anestesia

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Disnea
La disnea es una experiencia subjetiva de molestia al respirar. Es
un síntoma de la falta de forma física, la obesidad y de trastornos
de la ventilación, la función cardíaca, la perfusión y el transporte
de oxígeno. La disnea se asocia a enfermedades cardíacas, pulmo-
nares, hematológicas y neuromusculares.
Los pacientes con un comienzo insidioso pueden no buscar
atención médica hasta que es demasiado tarde y con frecuencia
ellos y sus cuidadores suponen que la disnea se debe a que «no
están en forma», aunque éste debe ser un diagnóstico de exclusión.
La mayoría de los pacientes con disnea crónica de causa incierta
tiene uno de estos cuatro diagnósticos: asma, EPOC, enfermedad
pulmonar intersticial o disfunción cardíaca.
Loshechosimportantesquehayquedeterminarsonelcomienzo,
la progresión, los factores precipitantes, el tipo y nivel de actividad
provocadora, los síntomas asociados (el dolor torácico, el edema en las
piernas, el síncope o el casi síncope, la astenia), otros trastornos (artritis,
enfermedades del tejido conjuntivo, cardiopatías, tabaquismo) y la
exposición a fármacos o toxinas.Preguntar sobre el carácter de la disnea
puede diferenciar las causas. La disnea secundaria a la falta de forma
física suele describirse como «disnea intensa», y a menudo podemos
determinar que el paciente describe una astenia en lugar de una verda-
dera disnea. La broncoconstricción en las exacerbaciones del asma se
describe conmayor frecuencia como «opresión» o «falta de aire»,mien-
tras que los pacientes con EPOC se quejan de «ser incapaces de hacer
una respiración profunda» o «un esfuerzo aumentado para respirar».
Los pacientes con insuficiencia cardíaca sienten que están «sofocados»
o tienen «falta de aire La ortopnea (disnea en decúbito supino)
indica una insuficiencia cardíaca o una apnea del sueño. La tos puede
ser un síntoma de insuficiencia cardíaca, asma o EPOC. La angina o el
antecedente de EAC pueden indicar una insuficiencia cardíaca. Los
fármacos anoréxicos pueden causar una hipertensión pulmonar o ano-
malías valvulares. Las enfermedades del tejido conjuntivo se asocian a
una enfermedadpulmonar intersticial.En la exploración físicadebemos
buscar palidez, cianosis, un tórax en «tonel», crepitantes, sibilancias,
soplos, ruidos o ritmos cardíacos anormales, un corazón aumentado de
tamaño, taquicardia, distensión venosa yugular, afectación articular,
acropaquias, cambios cutáneos fibróticos y edema. Los pacientes con
obstrucción intensa al flujo aéreo tienen los labios fruncidos y un
patrón de respiración profunda lenta, y los que tienen fibrosis intersti-
cial o cifoescoliosis suelen tener una respiración superficial rápida.
La anamnesis y la exploración física preoperatorias llevan a
diagnósticos precisos en dos terceras partes de los casos. Las pruebas
iniciales pueden ser un ECG, un hematocrito (para excluir la anemia),
una gasometría, unas pruebas de función tiroidea, una radiografía de
tórax, una espirometría y una oximetría en reposo y caminando unos
metros. Las concentraciones de BNP pueden ser útiles. La mayoría de
los pacientes con disnea e insuficiencia cardíaca tiene valores de BNP
superiores a los 400pg/ml, mientras que hay que considerar la disfun-
ción ventricular izquierda sin exacerbación, embolia pulmonar ni
cardiopatía pulmonar en pacientes con disnea y concentraciones plas-
máticas de BNP entre 100 y 400pg/ml. Otras pruebas dependen de las
observaciones hechas en estas pruebas y están dirigidas por la anam-
nesis y la exploración física.La tomografía computarizada y las pruebas
de ejercicio cardiopulmonares raramente son necesarias, pero pueden
ser útiles si las pruebas mencionadas antes no son diagnósticas.
Pacientes con factores de riesgo de complicaciones
pulmonares postoperatorias
Las complicaciones pulmonares postoperatorias aparecen en el
5-10% de los pacientes sometidos a intervenciones quirúrgicas
extratorácicas y en el 22% de los pacientes de riesgo alto. Hasta una
de cada cuatro muertes producidas en la primera semana que sigue
a la intervención quirúrgica se relaciona con complicaciones pul-
monares, lo que las convierte en la segunda causa de morbilidad
grave tras los acontecimientos cardiovasculares adverso .
Los factores de riesgo establecidos con un mayor riesgo de
complicaciones pulmonares son los siguientes
• Antecedente de consumo de cigarrillos (actual o >40 paque-
tes-años).
• Puntuación ASA-PS mayor de 2.
• Edad >70 años.
• EPOC.
• Intervención quirúrgica en el cuello, torácica, abdominal
superior, aórtica o neurológica.
• Procedimientos prolongados previstos (>2 horas).
• Anestesia general prevista (especialmente con intubación
endotraqueal).
• Albúmina menor de 3 g/dl.
• Capacidad para el ejercicio menor de dos manzanas o un
tramo de escaleras.
• IMC mayor de 30.
Resulta sorprendente la ausencia en esta lista del asma y de los
resultados de la gasometría o las PFR. El riesgo de complicaciones es
sorprendentemente bajo en pacientes con asma bien controlada o en
aquellos tratados con corticoides antes de la operació El riesgo es
mayor en asmáticos con exacerbaciones recientes o antecedentes de
complicacionespulmonarespostoperatoriasuhospitalizaciónreciente
o intubación por asma. La gasometría arterial es útil para pronosticar
la función pulmonar tras una resección pulmonar quirúrgica, pero
no pronostica el riesgo de complicaciones. El grado de obstrucción
de la vía respiratoria, medida por el VEMS, no pronostica las compli-
caciones pulmonare . Las PFR, la gasometría arterial o las radiogra-
fías de tórax no deben usarse de forma sistemática para pronosticar
el riesgo de complicaciones pulmonares postoperatorias. Las PFR
pueden estar indicadas para diagnosticar la enfermedad (¿disnea
causada por enfermedad pulmonar o insuficiencia cardíaca?) o para
evaluar el tratamiento (¿pueden mejorar más la disnea o las sibilan-
cias?) pero no deben usarse como una herramienta de evaluación del
riesgo ni para denegar un procedimiento beneficios
Los resultados de laboratorio y los determinantes relacionados
con el paciente y el procedimiento del riesgo de complicaciones pul-
monares perioperatorias se han revisado recientemente en la literatura
médic .Algunos de estos factores pueden modificarse para alterar el
riesgo. El estado pulmonar de los pacientes con exacerbaciones recien-
tes o infecciones debe mejorarse siempre que sea posible. Las prescrip-
ciones de antibióticos, broncodilatadores y esteroides, la remisión a
neumólogos o internistas y el retraso de la intervención quirúrgica son
importantes en pacientes con riesgo alto. El entrenamiento de los
pacientes antes de la operación en maniobras de expansión pulmonar,
como las respiraciones profundas y la espirometría incentivada,reduce
las complicaciones pulmonares más que el entrenamiento posterior a
la intervención. Además, un cambio en el tratamiento perioperatorio,
incluida una alteración del procedimiento quirúrgico si es posible,
discutir alternativas a la anestesia general, especialmente cuando los
bloqueos de nervios periféricos son una opción, y educar al paciente
sobre los beneficios de la anestesia epidural, pueden ser medidas efi-
caces para reducir las complicaciones pulmonare
Pacientes programados para una resección pulmonar
La mayoría de los pacientes programados para una resección pul-
monar tiene una enfermedad pulmonar subyacente y las PFR
pueden ser útiles para pronosticar el riesgo o excluir a los pacientes
que puedan no tener una reserva pulmonar adecuada tras la resec-
ción. Este tema se cubre en el capítulo 49.
Hipertensión pulmonar
La hipertensión pulmonar puede ocurrir aislada o asociada a tras-
tornos médicos y se clasifica en cinco grupos según
la Organización Mundial de la Salud. La hipertensión arterial pul-
786 Control de la anestesia III