Miller Anestesia

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En estudios que refieren un mayor riesgo perioperatorio en exfu-
madores recientes que en fumadores, el sesgo de selección puede
haber contribuido a los resultados. Los pacientes que estaban moti-
vados para dejar de fumar o a los que han aconsejado que dejen de
fumar pueden tener un mayor riesgo por su estado de salud. Poco
después de que el paciente deja de fumar, las concentraciones de
monóxido de carbono disminuyen, lo que mejora el transporte y
utilización del oxígeno. Las concentraciones de cianuro disminuyen,
lo que beneficia al metabolismo oxidativo mitocondrial. Las con-
centraciones bajas de nicotina mejoran la vasodilatación y muchas
sustancias tóxicas que dificultan la curación de las heridas dismi-
nuyen. Los pacientes sin antecedentes de cardiopatía isquémica que
han fumado hasta poco antes de la intervención quirúrgica tuvieron
un número significativamente mayor de episodios de depresión del
ST relacionados con el producto de la frecuencia por la presión que
los no fumadores, los exfumadores o los fumadores crónicos que no
dejaron de fumar en el período preoperatorio inmediat .
Dejar de fumar antes de la operación en el caso de pacientes
a los que se ha colocado una prótesis de rodilla o cadera redujo la
frecuencia de infección en la herida quirúrgica (IHQ) del 23% en
el grupo tradicional al 4% en los que dejaron de fumar. El U.S.
Public Health Service recomienda que «todos los médicos aconse-
jen con fuerza a todos los pacientes que fuman que lo dejen, porque
las pruebas demuestran que el consejo del médico de dejar de
fumar aumenta las cifras de abstinencia . Casi el 70% de los
fumadores desea dejarlo.
Las intervenciones eficaces son el consejo médico y el trata-
miento farmacológico, como el tratamiento restitutivo con nicotina,
que es seguro en el período perioperatorio (v. cap. 25). Los parches,
chicles y caramelos de nicotina pueden conseguirse sin receta; el
pulverizador nasal y el buproprión requieren receta. La clonidina
también es eficaz. El buproprión o la clonidina deben comenzarse 1-
2 semanas antes de intentar dejar el tabaco; el tratamiento restituti­
vo con nicotina es eficaz de inmediat El asesoramiento individual
y en grupo puede aumentar la frecuencia de abstinencia duradera.
Muchos hospitales, compañías de seguros y comunidades ofrecen
programas para dejar de fumar. Disponemos de recursos excelentes
en internet y por parte del gobierno de EE.UU. Pueden encontrarse
guías y consejos en
La formación en intervenciones para dejar el tabaco en la facul-
tad de medicina y en la residencia puede mejorar significativamente
la calidad del consejo médico y las cifras de abstinencia.
Trastornos endocrinos (v. también cap. 25)
Diabetes mellitus
La diabetes del tipo 1 es una enfermedad autoinmunitaria que da
lugar a la destrucción de las células pancreáticas productoras de insu-
lina (beta); los pacientes tienen un déficit absoluto de insulina, pero
una sensibilidad normal a la insulina, tienen riesgo de cetoacidosis y
generalmente la enfermedad comienza en una edad juvenil. Debido
a su naturaleza frecuente difícil de controlar y a la larga duración de
la enfermedad, en el momento en que estos sujetos alcanzan la fase
adulta, tienen un mayor riesgo de sufrir una enfermedad vascular
prematura, especialmente isquemia miocárdica, incluso en la segunda
década de la vida. La diabetes del tipo 2 empieza debido a una resis-
tencia a la insulina, que con el tiempo puede «quemar» el páncreas,
y suele encontrarse en adultos mayores con exceso de peso. El uso de
términos como insulinodependiente, no insulinodependiente o inicio
en el adulto es confuso y no se recomienda.
En Estados Unidos, aproximadamente 20 millones de per-
sonas tienen diabetes, y se diagnostican cada año 1 millón de casos
nuevos. En hasta una tercera parte de los pacientes, la enfermedad
se diagnostica sólo después de que surjan complicaciones signifi-
cativas relacionadas con la diabetes. Lamentablemente, los sínto-
mas de la diabetes son inespecíficos, de forma que la anamnesis,
aparte de los antecedentes familiares de la enfermedad, no son
fiables para el cribado de la enfermedad. Sin embargo, los pacientes
con sobrepeso, que tienen un exceso de grasa abdominal (incluso
con IMC normal), toman esteroides o tienen un síndrome del
ovario poliquístico tienen un mayor riesgo. Ciertos grupos étnicos
(nativos americanos, negros no hispanos, hispanos y asiáticos esta-
dounidenses) tienen una mayor incidencia. La diabetes aparece en
mujeres dos veces más que en varones.
Los diabéticos tienen riesgo de disfunción multiorgánica, y
la insuficiencia renal, accidente cerebrovascular, neuropatía perifé-
rica, disfunción autónoma y enfermedades cardiovasculares son
más frecuentes. En estos pacientes hay un retraso del vaciado gás-
trico, retinopatía y reducción de la movilidad articular. La diabetes
se considera un equivalente de la EAC y un factor de riesgo inter-
medio de complicaciones cardíacas perioperatorias, a la par de la
angina o un IM previ Los pacientes diabéticos con una estenosis
coronaria conocida o angina tienen el mismo riesgo de isquemia
miocárdica o muerte cardíaca que los no diabéticos con un IM
previ . La neuropatía autónoma es el mejor factor pronóstico de
isquemia silente. La disfunción eréctil también es un buen factor
pronóstico. La glucemia mal controlada y la mayor duración de la
enfermedad también se correlacionan con el riesgo cardíaco. Véase
el apartado «Cardiopatía isquémica» y la para obtener
más información sobre este tema.
La insuficiencia cardíaca es dos veces más frecuente en los
varones y cinco en las mujeres con diabetes que en aquellos sin
diabetes. El mal control de la glucemia se asocia a un mayor riesgo
de insuficiencia cardíaca y puede haber disfunción sistólica y dias-
tólica. Los diabéticos tienen un mayor riesgo de insuficiencia renal
perioperatoria y de infecciones postoperatorias. Estudios recientes
indican que es aconsejable un control perioperatorio más estrecho.
Los pacientes con un manejo preoperatorio inadecuado de la
glucosa tienen más probabilidades de perder el control durante la
intervención y en el postoperatorio. El tratamiento intensivo de
la hiperglucemia reduce las complicaciones postoperatorias.
La enfermedad renal crónica suele ser asintomática hasta
que está muy avanzada. La diabetes es responsable de casi la mitad
de los pacientes que requieren diálisis en Estados Unidos. La com-
binación de hipertensión, diabetes y edad mayor de 55 años es
responsable de más del 90% de los pacientes con insuficiencia renal.
El «cribado» de la enfermedad renal es una práctica aceptada en
los pacientes con diabetes. Los pacientes con diabetes mal contro-
lada tienen riesgo de sufrir un síndrome de rigidez articular con
una menor movilidad cervical, lo que puede influir en el trata-
miento de la vía respiratoria.
La valoración preoperatoria debe centrarse en la evaluación
de la lesión orgánica y el control de la glucemia. Los sistemas car-
diovascular, renal y neural exigen una evaluación estrecha. La car-
diopatía isquémica es a menudo asintomática en los diabéticos. Es
importante preguntar sobre la saciedad precoz, la disfunción eréctil,
el entumecimiento en las manos y los pies y el vómito posprandial.
Es importante registrar los pulsos, la existencia de heridas en la
piel, una exploración sensitiva y las constantes vitales ortostáticas
(PA y FC tumbado y de pie) en la mayoría de los diabéticos, espe-
cialmente en los que padecen una enfermedad larga o muestran un
mal control. Los pacientes con disfunción autónoma o hipovolemia
tendrán una reducción mayor de 20 mmHg de la PA sistólica o una
reducción mayor de 10 mmHg de la PA diastólica cuando asuman
la bipedestación desde la posición en decúbito supino.
Se recomienda un ECG preoperatorio más la determinación de
electrólitos, BUN, creatinina y glucemia en todos los pacientes diabé-
ticos. Con frecuencia, los pacientes no están en ayunas cuando se les
evalúa en la clínica preoperatoria y apoyarse en los valores de glucosa
788 Control de la anestesia III