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contrastes radiográficos (v. apartado «Nefropatía inducida por con-
trastes» para reducir el riesgo). Muchos pacientes toman aspirina o
dipiridamol, que es un vasodilatador con algunos efectos antiagre-
gantes que son reversibles al suspenderlo; su semivida es de unas 10
horas. Por tanto, suspender este fármaco 48 horas antes de la inter-
vención quirúrgica elimina el efecto antiagregante. Sin embargo,
debido a que el dipiridamol se combina a menudo con aspirina, este
fármaco debe suspenderse 5-7 días antes de la intervención quirúr-
gica si deseamos una reversión completa de sus efectos antiagregan-
tes, aunque también hay que tener en cuenta el riesgo relacionado
con la suspensión de los medicamentos antiagregantes.
Trastornos pulmonares
(v. cap. 49)
Asma
El asma es una enfermedad inflamatoria crónica caracterizada por
obstrucción de las vías respiratorias que es parcial o completamente
reversible con tratamiento o de forma espontáne
a 49 .La broncocons-
tricción la precipitan irritantes (humo), alergenos, infecciones, medi-
camentos o instrumentación de la laringe, la tráquea o los bronquios.
El asma se clasifica en intermitente (leve) o persistente (leve, mode-
rado o grave) en función de la frecuencia con que aparecen los sín-
tomas y si son esporádicos o constantes. Los pacientes con un asma
leve y bien controlada no tienen un mayor riesgo asociado a la anes-
tesia ni a la intervención quirúrgica que los sujetos normales.
Si el paciente refiere asma debemos preguntar por la existen-
cia de disnea, opresión torácica, tos (especialmente nocturna), exa-
cerbaciones recientes,tratamiento (especialmente el usode esteroides,
en particular en el año previo) o el uso de oxígeno, hospitalizaciones
e intubaciones. El mejor nivel de ejercicio del paciente es una infor-
mación importante para evaluar el riesgo. Hay que preguntar sobre
antecedentes de exacerbaciones previas con la anestesia. Los pacien-
tes con asma estiman muy bien su estado actual y capacidad respi-
ratoria cuando se les pregunta en qué porcentaje se encuentran en
la actualidad (donde el 100% es lo normal). Debe determinarse el
tratamiento médico apropiado y adecuado. Son importantes la
calidad de los ruidos respiratorios, la cantidad de aire en movimiento
y el grado de sibilancias. El grado de sibilancias no siempre se corre-
laciona con la intensidad de la broncoconstricción. En la obstrucción
intensa, el flujo aéreo está limitado de forma peligrosa y las sibilan-
cias disminuyen. La observación del grado de uso de músculos acce-
sorios calibra a menudo la gravedad de la broncoconstricción. La
determinación de la saturación de oxígeno mediante pulsioximetría
es útil. La gasometría arterial no es generalmente necesaria, a no ser
que el paciente tenga una exacerbación aguda. Los pacientes que
toman esteroides raramente necesitan un control de glucemia y
pueden precisar complementos perioperatorios de esteroides.
Las sibilancias son un síntoma frecuente en los asmáticos, pero
no son específicos de esta enfermedad. Los pacientes con enfermedad
pulmonar obstructiva crónica (EPOC), enfermedad por reflujo gas-
troesofágico,disfunción de cuerdas vocales,estenosis traqueal o bron-
quial, fibrosis quística, aspergilosis broncopulmonar alérgica e
insuficiencia cardíaca pueden tener sibilancias. La espirometría es la
prueba diagnóstica preferida, pero un resultado normal no excluye el
asma. Está indicada una prueba de provocación con metacolina o un
ensayo de tratamiento broncodilatador si la espirometría es normal
pero queda aún una fuerte sospecha de asma. Las PFR no tienen valor
pronóstico perioperatorio, pero en casos raros pueden ser útiles para
calibrar la gravedad de la enfermedad o la idoneidad del tratamiento.
Las observaciones típicas en las PFR son una reducción del volumen
espiratorio máximo en 1 segundo (VEMS) y una capacidad residual
funcional (FVC) normal a aumentada.
Es necesaria una radiografía de tórax preoperatoria sólo
para evaluar infecciones o neumotórax. Los broncodilatadores, los
esteroides inhalados y orales y los antibióticos (si se toman) deben
continuarse el día de la intervención quirúrgica. Los agonistas
b
son la intervención profiláctica más útil para reducir el riesgo de
broncoespasmo en la inducción de la anestesia. Un ciclo corto de
esteroides (20-60mg de prednisona al día durante 3-5 días) antes
de la operación puede ser útil en cualquier paciente que no esté en
su situación basal y deba procederse a la intervención quirúrgica.
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
La EPOC comprende la bronquitis crónica y el enfisema, y se carac-
teriza por una obstrucción al flujo aéreo que no es del todo rever-
sible. A menudo se debe a la exposición a contaminantes como el
humo de los cigarrillos o sustancias presentes en el ambiente (con-
taminación del aire, alergenos, cereales, polvo y carbón), déficit de
a
1
-antitripsina, infecciones crónicas y asma prolongada. La bron-
quitis crónica es la presencia de síntomas la mayoría de los días
durante al menos 3 meses en 2 años sucesivos o el esputo excesivo
recurrente que afecta gravemente al flujo de aire espiratorio. La
disnea, la tos, las sibilancias y la producción de esputo son manifes-
taciones frecuentes. Una exacerbación aguda se define como un
aumento de los síntomas que requiere un cambio terapéutico.
La anamnesis y exploración física preoperatorias de los
pacientes con EPOC son similares a las de los pacientes con asma,
pero con un énfasis adicional en el cambio en la cantidad y color del
esputo u otros signos de infección. Un tórax en tonel y la respiración
con los labios fruncidos indican una lesión avanzada. El VEMS suele
estar reducido debido a la obstrucción del flujo aéreo, pero la FVC
está aumentada debido al flujo aéreo reducido, la pérdida de la elas-
ticidad y la hiperinsuflación. La capacidad de difusión (DLco) suele
estar reducida y su intensidad se correlaciona a menudo con el grado
de hipoxia e hipercapnia, lo que a su vez puede indicar la presencia
de hipertensión pulmonar. Sin embargo, las PFR no pronostican el
resultado perioperatorio. La determinación de la saturación de
oxígeno por pulsioximetría es adecuada para establecer un valor
basal. A los pacientes hipóxicos o que usan oxígeno les pueden ser
útiles más pruebas, como la gasometría. Es útil una radiografía de
tórax sólo cuando se sospecha una infección. Un ECG puede demos-
trar una desviación del eje a la derecha, un BRD u ondas P picudas,
lo que indica una hipertensión pulmonar y posiblemente cambios
en el ventrículo derecho en respuesta a la enfermedad pulmonar
crónica (v. apartado «Hipertensión pulmonar»).
Trastornos pulmonares restrictivos
Las enfermedades pulmonares restrictivas se distinguen por una
reducción de la capacidad pulmonar total. Tanto trastornos pulmo-
nares como extrapulmonares causan una enfermedad restrictiva.
Los trastornos pulmonares son la neumonía intersticial idiopática,
la enfermedad pulmonar intersticial relacionada con la enferme-
dad del tejido conjuntivo, la resección pulmonar y la fibrosis pul-
monar. Los trastornos extrapulmonares son las limitaciones de la
pared torácica (cifoescoliosis, obesidad, espondilitis anquilosante),
la disfunción muscular (distrofias musculares, miastenia grave,
parálisis diafragmática) o la enfermedad pleural (mesotelioma,
derrame, neumotórax).
La anamnesis médica preoperatoria de las enfermedades o
síntomas asociados dirige la evaluación. Pueden estar indicadas
una radiografía de tórax y unas PFR para establecer un diagnóstico
o evaluar el empeoramiento agudo o progresivo, pero no son
siempre necesarias antes de la operación. El VEMS y el FVC están
reducidos de forma proporcional, de manera que su relación es
normal. Estos pacientes tienen riesgo de hipertensión pulmonar,
que puede no haberse diagnosticado o comunicado a los cuidado-
res debido al solapamiento de los síntomas con los de la enferme-
dad pulmonar restrictiva. Consúltense más detalles en el apartado
«Hipertensión pulmonar».
Valoración preoperatoria
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Sección III
Control de la anestesia
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