Miller Anestesia

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Estenosis aórtica
La estenosis aórtica, la lesión valvular más frecuente en Estados
Unidos, afecta al 2-4% de los adultos mayores de 65 años; la este-
nosis aórtica grave se asocia a un riesgo alto de complicaciones
perioperatoria . Considerada en algún momento una lesión dege-
nerativa asociada a la edad o una válvula bicúspide congénita,
ahora se considera que la estenosis aórtica tiene mucho más en
común con la cardiopatía isquémica y es un marcador indepen-
diente de EA En pacientes con válvulas bicúspides, la estenosis
suele aparecer a una edad más temprana (cuarta o quinta décadas
de la vida); los que tienen una estenosis de la válvula tricúspide
suelen tener más de 60 años, pero hay un solapamiento.
La esclerosis aórtica, que también causa un soplo de eyección
sistólico similar al de la estenosis aórtica, está presente en el 25%
de las personas de 65 a 74 años de edad y en casi la mitad de los
mayores de 84 año La esclerosis aórtica se asocia a un aumento
del 40% del riesgo de IM y un aumento del 50% del riesgo de
muerte cardiovascular en pacientes sin antecedentes de EA No
hay afectación hemodinámica en la esclerosis aórtica.
Los síntomas cardinales de la estenosis aórtica grave son la
angina, la insuficiencia cardíaca y el síncope, aunque los pacientes
tienen una probabilidad mucho mayor de quejarse de una reduc-
ción de la tolerancia al ejercicio y disnea de ejercicio. La estenosis
aórtica causa un soplo de eyección sistólica, que se escucha mejor
en el borde esternal superior derecho y a menudo se irradia al cuello.
Hay una onda carotídea tardía y un desdoblamiento paradójico de
S2 y el ejercicio aumentará la FC y reducirá el soplo de una estenosis
aórtica. Los pacientes con un soplo no diagnosticado previamente
necesitan un ECG, y hay que considerar un ecocardiograma en
pacientes con una alteración en el ECG (v. ). Tales ano-
malías pueden ser una HVI, a menudo con un patrón de sobrecarga
(cambios en la onda ST-T), desviación del eje a la izquierda o BRI.
La gravedad de la estenosis aórtica se basa en el gradiente de
presión transvalvular medio y el área valvular . El gra-
diente de presión disminuye si el ventrículo izquierdo empieza a
fallar. Las guías actuales recomiendan la ecocardiografía anual en los
pacientes con estenosis aórtica grave, cada 2 años en la estenosis
moderada y cada 5 años en la estenosis lev Los pacientes con
estenosis aórtica tienen riesgo de muerte súbita por arritmias, insu-
ficiencia cardíaca e isquemia e infarto miocárdicos por una EAC
concomitante (incidencia alta) o un desequilibrio entre el aporte y
la demanda. Los pacientes con esclerosis o estenosis aórtica exigen
una evaluación de la EAC independientemente de otros factores de
riesgo. Los que padecen una estenosis grave o crítica no deben some-
terse a una intervención quirúrgica extracardíaca (a no ser que sea
urgente y les salve la vida) sin una evaluación cardiológica y una
consideración cuidadosa de los riesgos o hasta la sustitución de la
válvula. Los pacientes con una estenosis aórtica moderada a grave
tienen un mayor riesgo de hemorragia (especialmente por angiodis-
plasia digestiva). La causa parece ser un síndrome de vonWillebrand
adquirido debido a la ruptura mecánica de multímeros de vonWille-
brand durante el flujo sanguíneo turbulento a través de una válvula
estrecha. Pueden consultarse más detalles en el apartado «Enferme-
dad de vonWillebrand». Está indicado un tiempo de tromboplastina
parcial activada (TTPa). La profilaxis de endocarditis infecciosa en
pacientes con estenosis aórtica ya no se recomiend
Insuficiencia aórtica
La insuficiencia de la válvula aórtica se produce en la enfermedad
valvular verdadera que afecta a las valvas, por una dilatación de la
raíz aórtica o como resultado de ambas. La cardiopatía reumática,
una válvula bicúspide, las enfermedades vasculares del colágeno y
la endocarditis pueden llevar a una valvulopatía. La dilatación de
la raíz aórtica puede complicar una espondilitis anquilosante, una
osteogenia imperfecta, una sífilis, una hipertensión, una degenera-
ción senil, el síndrome de Marfan y las enfermedades vasculares
del colágeno. La insuficiencia aguda con edema pulmonar e hiper-
tensión pueden surgir con traumatismos, infecciones o disección
aórtica y es una urgencia. El soplo de la insuficiencia aórtica se
describe en la La intensidad del soplo no se correlaciona
con la gravedad de la insuficienci Los pacientes suelen tener una
presión del pulso ensanchada (PA sistólica normal o elevada y PA
baja) manifestada en forma de pulso de Corrigan o martillo neu-
mático (pulso carotídeo saltón con un ascenso rápido). El signo de
Musset es una sacudida cardíaca con cada latido cardíaco, el signo
de Duroziez es un soplo sistólico y diastólico que se escucha sobre
la arteria femoral cuando está parcialmente comprimida, los pulsos
de Quincke son pulsos capilares en las puntas de los dedos o los
labios y el signo de Müller es un pulso sistólico de la úvula.
Es necesario un ECG y hay que considerar un ecocardio-
grama si sus hallazgos pueden cambiar el tratamiento (v.
; puede ser útil una radiografía de tórax. Puede haber una
HVI con cambios en la onda ST y T debido a la sobrecarga de
volumen o la isquemia crónica subyacente. La hipertrofia auricular
izquierda y la desviación del eje a la izquierda junto a las contrac-
ciones prematuras auriculares y ventriculares no son infrecuentes.
La insuficiencia crónica se tolera generalmente bien en el período
perioperatorio. Los pacientes con un buen estado funcional y una
función sistólica ventricular izquierda conservada tienen un riesgo
bajo de complicaciones con la anestesia. Ya no se recomienda la
profilaxis frente a la endocarditis infeccios
Estenosis mitral
La estenosis mitral es mucho menos frecuente que la estenosis
aórtica y suele asociarse al antecedente de cardiopatía reumática.
Puede ocurrir en la valvulopatía aórtica o la insuficiencia mitral.
Una válvula mitral normal tiene un área de 4 a 6 cm2; la estenosis
es leve cuando el área de la válvula mitral es de 1,5 a 2,5 cm2,
moderada con un área de 1,1 a 1,5 cm2 y crítica cuando el área es
de 0,6 a 1 cm2. Un gradiente transvalvular medio en reposo mayor
de 10mmHg también denota una estenosis grave. Los síntomas
suelen surgir a los 10-20 años tras una fiebre reumática aguda y a
menudo los precipita un embarazo o una enfermedad. La estenosis
mitral no diagnosticada se incluye en el diagnóstico diferencial del
edema pulmonar.
La valoración preoperatoria comprende la determinación de si
el paciente tiene síntomas de disnea, astenia, ortopnea, edema pulmo-
nar y hemoptisis. Estas observaciones se deben a una presión elevada
en la aurícula izquierda y una disminución del gasto cardíaco. La
fibrilación auricular puede deberse a una dilatación de la aurícula
izquierda, que puede precipitar de forma aguda un fracaso y de forma
crónica una trombosis. Los pacientes con una fibrilación auricular
requieren anticoagulación para evitar un trombo auricular izquierdo.
La taquicardia reduce el gasto cardíaco. Con una estenosis significa-
tiva puede haber hipertensión pulmonar e insuficiencia cardíaca
derecha. Un S2 fuerte indica una hipertensión pulmonar. Las caracte-
rísticas del soplo se describen en la El ejercicio mantenido
cerrando el puño aumenta la FC y la PA y puede aumentar el soplo.
La exploración debe buscar crepitantes y signos de insuficiencia car-
Valoración preoperatoria 781 24
Sección III
Control de la anestesia
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Tabla 24-4Gravedad de la estenosis aórtica
Grado Velocidad del
chorro aórtico
(m/s)
Gradiente
medio de
presión (mmHg)
Área de la
válvula (cm2)
Leve < 3 <25 ≥1,5
Moderado 3-4 25-40 1,0-1,5
Grave 4-4,5 40-50 0,7-1,0
Crítico > 4,5 >50 <0,7