Miller Anestesia

787 / 2894

monar idiopática, antes llamada hipertensión pulmonar primaria,
es rara, pero son más frecuentes otras formas y ocurren con varias
enfermedades, como las cardíacas, pulmonares, hepáticas, trom-
boembólicas y vasculares del colágeno. La hipertensión pulmonar
se asocia a la infección por el VIH, la exposición a anoréxicos como
la fenfluramina, la hepatopatía crónica, especialmente si hay hiper-
tensión portal, y las enfermedades vasculares del colágeno, como
la esclerodermia, el LES y la artritis reumatoide. La hipertensión
pulmonar se define como una elevación persistente de la presión
media en la arteria pulmonar mayor de 25 mmHg con una presión
de oclusión en la arteria pulmonar menor de 15mmHg. La hiper-
tensión pulmonar oculta es más problemática que la enfermedad
completamente reconocida debido a que los síntomas pueden atri-
buirse a otras enfermedades y producirse inesperadamente una
descompensación perioperatoria.
La manifestación de la hipertensión pulmonar suele ser ines-
pecífica, insidiosa y se asocia a un diagnóstico tardío. La disnea es
el síntoma inicial en el 60% de los pacientes, pero está presente en
el 98% en el momento del diagnóstico. La disnea es inespecífica y
se asocia a múltiples trastornos (v. apartado «Disnea»). Los episo-
dios de casi síncope o síncope indican una enfermedad grave. La
hipoxia, la hipercapnia, los vasoconstrictores y el aumento del tono
simpático (incluso por ansiedad) aumentan la resistencia vascular
pulmonar y llevan a la descompensación aguda con insuficiencia
cardíaca derecha.
Los pacientes con hipertensión arterial pulmonar tienen una
morbilidad y mortalidad perioperatorias alta La hipertensión
pulmonar leve raramente afecta al tratamiento anestésico, pero la
enfermedad moderada a grave aumenta el riesgo de insuficiencia
cardíaca derecha. Los signos y síntomas de gravedad de la enfer-
medad so
• Disnea en reposo.
• Acidosis metabólica.
• Hipoxemia.
• Insuficiencia cardíaca derecha (edema periférico, hepatome-
galia, distensión venosa yugular).
• Antecedentes de síncope.
La exploración física puede revelar un desdoblamiento de S2
con un segundo componente fuerte, refuerzo ventricular derecho,
un soplo de insuficiencia tricuspídea, ascitis, hepatomegalia, dis-
tensión venosa yugular y edema periférico.
Un ecocardiograma es la prueba de cribado de elección y
puede usarse para estimar la presión en la arteria pulmonar, evaluar
la función ventricular derecha e identificar la insuficiencia cardíaca
izquierda y la enfermedad valvular o cardíaca congénit Los
pacientes con observaciones relevantes pueden requerir un catete-
rismo cardíaco derecho e izquierdo, aunque la necesidad de un
cateterismo preoperatorio depende del procedimiento quirúrgico.
Un ECG, una radiografía de tórax y un ecocardiograma son útiles
en pacientes con más que una enfermedad leve. Las observaciones
en el ECG son una desviación del eje a la derecha, un BRD, una
hipertrofia ventricular derecha y ondas R altas en las derivaciones
V1 y V2. La hipertrofia auricular derecha y la «P pulmonar» pueden
estar en la hipertensión pulmonar grave, con ondas P picudas más
notables en las derivaciones II, III, aVF y V1. En la radiografía de
tórax pueden verse un aumento de tamaño de la arteria pulmonar
principal y una forma globular del corazón con pérdida del espacio
aéreo retroesternal como resultado de la dilatación ventricular
derecha. Los evaluadores deben preguntar sobre el antecedente de
AOS, que también puede ser la causa de la hipertensión pulmo-
na Son necesarios un hemograma con plaquetas, electrólitos,
BUN, creatinina y pruebas de función hepática (PFH; pueden estar
elevadas debido a la congestión o el uso de bosentán).
Antes de la operación puede tratarse a los pacientes con
diuréticos, anticoagulantes, antagonistas del calcio, oxígeno, silde-
nafil (un inhibidor de la fosfodiesterasa), antagonistas del receptor
de la endotelina (bosentán) y prostanoides (iloprost, epoprostenol).
Algunos de estos fármacos se administran por infusión intravenosa
continua e incluso una interrupción momentánea del tratamiento
puede ser catastrófica. Hay que continuar con todos los fármacos
hasta la operación. Se aconseja el tratamiento de estos pacientes
junto a un especialista en hipertensión pulmonar.
Fumadores activos y pasivos
La exposición al tabaco, directa o pasiva, aumenta el riesgo de
muchas complicaciones perioperatorias. Los fumadores tienen más
probabilidades de sufrir infecciones de la herida, complicaciones
respiratorias o de la vía respiratoria (como desaturación de oxígeno)
y tos intens El consumo de tabaco reduce la función del macró-
fago, afecta negativamente a la reserva de flujo coronario y causa
disfunción endotelial vascular, hipertensión e isquemia. Los fuma-
dores precisan estancias hospitalarias más largas que los no fu­
madores y a menudo necesitan ingresar en una unidad de cuidados
intensivos postoperatoria.
El mayor beneficio de la abstinencia del tabaco sólo se
advierte probablemente tras varios meses después de dejar de fumar.
Valoración preoperatoria 787 24
Sección III
Control de la anestesia
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito
Cuadro 24-6Clasificación de la hipertensión pulmonar
Hipertensión arterial pulmonar
Hipertensión pulmonar primaria
Esporádica
Familiar
Asociada a
Enfermedades vasculares del colágeno
Cortocircuitos congénitos
Hipertensión portal
Infección por el virus de la inmunodeficiencia humana
Fármacos/toxinas
Hipertensión pulmonar persistente del recién nacido
Hipertensión venosa pulmonar
Enfermedad del lado izquierdo del corazón
Compresión extrínseca de venas pulmonares centrales
Enfermedad pulmonar venooclusiva
Hipertensión pulmonar relacionada con enfermedad
pulmonar o hipoxemia
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Enfermedad pulmonar intersticial
Respiración alterada por el sueño
Enfermedad pulmonar neonatal
Exposición crónica a altitudes elevadas
Hipertensión pulmonar causada por enfermedad
tromboembólica crónica
Trombosis o embolia pulmonar
Anemia falciforme
Hipertensión pulmonar por trastornos que afectan
directamente a los vasos pulmonares
Esquistosomiasis
Sarcoidosis
Disponible en