Miller Anestesia

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díaca derecha como la distensión venosa yugular, el edema periférico,
la hepatomegalia, el latido ventricular derecho y la ascitis.
Es necesario un ECG preoperatorio y hay que considerar un
ecocardiograma si cambiará el tratamiento (v. ).
También hay que considerar una radiografía de tórax. Los betablo-
queantes se usan para controlar la FC y los antiarrítmicos evitan o
controlan la fibrilación auricular. Estos medicamentos deben con-
tinuarse antes de la operación, porque es necesario controlar la FC
antes de la intervención quirúrgica. La anticoagulación se maneja
junto al cardiólogo y cirujano responsables. Ya no se recomienda
la profilaxis para la endocarditis infeccios
Insuficiencia mitral
La insuficiencia mitral puede ser aguda en el marco de la isquemia
o el infarto o puede ser crónica y asociarse a la estenosis mitral, el
prolapso de la válvula mitral, enfermedades vasculares del colágeno
o miocardiopatías. La evolución suele ser muy gradual y los sínto-
mas aparecen tarde y sólo después del desarrollo de una disfunción
ventricular izquierda. Los síntomas preoperatorios son vagos y a
menudo se atribuyen a otras causas. Puede haber astenia, disnea y
fibrilación auricular. La descripción de los soplos se presenta en la
Un soplo fuerte asociado a una vibración (grado ≥4)
tiene una especificidad del 91% de insuficiencia grave, pero una
sensibilidad del 24 La insuficiencia grave raramente está pre-
sente con un soplo de grado 1-2; sin embargo, hay un espectro
amplio de gravedades con un soplo de grado 3. La insuficiencia
mitral crónica se tolera generalmente bien en el período periope-
ratorio a no ser que coexistan otras lesiones valvulares (p. ej., este-
nosis mitral o aórtica) o una disfunción ventricular izquierda. Ya
no se recomienda la profilaxis para la endocarditis infeccios
Prolapso de la válvula mitral
También conocido como síndrome del clic-soplo, el prolapso de la
válvula mitral suele diagnosticarse en mujeres jóvenes durante la
evaluación de un dolor torácico atípico, palpitaciones o síncope. Es
dudoso que estos síntomas estén verdaderamente relacionados. Es
interesante que los varones mayores de 55 años con prolapso de la
válvula mitral tengan más probabilidades de tener complicaciones
de insuficiencia y mayor riesgo de endocarditis infecciosa. El
aspecto importante antes de la operación es diferenciar a los
pacientes con una degeneración significativa de la válvula mitral e
insuficiencia de aquellos en los que se encuentra un clic o un pro-
lapso de forma accidental, lo que no aconseja una evaluación adi-
cional ni un cambio terapéutico. Los pacientes que toman
betabloqueantes para el control de las palpitaciones o el dolor
torácico atípico continúan con estos medicamentos en el período
perioperatorio. Ya no se recomienda la profilaxis para la endocar-
ditis infeccios
Insuficiencia tricuspídea
La insuficiencia tricuspídea es una alteración relativamente fre-
cuente, pero debido a que suele ser asintomática y no es audible en
la exploración física, suele notarse en una ecocardiografía realizada
por otras razones. Hay un pequeño grado de insuficiencia tricus-
pídea en aproximadamente el 70% de los adultos normales. La
insuficiencia tricuspídea suele deberse a una dilatación del ventrí-
culo derecho y del anillo tricuspídeo. La dilatación ventricular
derecha se debe a trastornos que afectan directamente al ventrículo
derecho (isquemia, miocardiopatía) o a una hipertensión pulmo-
nar y un aumento de la presión sistólica en el ventrículo derecho.
La insuficiencia tricuspídea y mitral aparecen a menudo juntas. La
insuficiencia tricuspídea se debe menos a procesos que afectan
directamente a la válvula tricúspide, como la anomalía de Ebstein
(una malformación congénita), la endocarditis infecciosa, la fiebre
reumática, el síndrome carcinoide, enfermedades del tejido conjun-
tivo (síndrome de Marfan), la degeneración mixomatosa o el pro-
lapso (ocurre en hasta el 40% de los pacientes con prolapso de la
válvula mitral) o una lesión provocada por un marcapasos, una vía
central o la derivación de un cardioversor-desfibrilador implanta-
ble (CDI). Los fármacos como los anorexígenos fenfluramina y
fentermina y el agonista de la dopamina pergolida pueden causar
una insuficiencia tricuspídea por un mecanismo similar al visto en
el síndrome carcinoide. Los fármacos que acabamos de mencionar
ya no están disponibles en Estados Unidos.
La insuficiencia tricuspídea se asocia clásicamente a un
soplo holosistólico que se escucha mejor en el borde medioesternal
derecho o izquierdo o en la zona subxifoidea. Cuando el ventrículo
derecho está muy aumentado de tamaño, el soplo puede apreciarse
incluso en la punta. Suele haber poca radiación del soplo y no se
palpa ninguna vibración. Sin embargo, el soplo de la insuficiencia
tricuspídea es a menudo blando o falta, incluso cuando la insufi-
ciencia es intensa. Las intervenciones que aumentan el retorno
venoso (elevar las piernas, ejercicio, compresión hepática) aumen-
tarán el soplo de la insuficiencia tricuspídea. El soplo también
puede hacerse más fuerte tras un latido prematuro y una diástole
prolongada. Por el contrario, reducir el retorno venoso (al ponerse
de pie o con nitrato de amilo) disminuirá la intensidad del soplo.
En pacientes con hipertensión pulmonar, la intensidad del soplo
puede cambiar con la alteración de la presión en la arteria pulmo-
nar y, por tanto, en el ventrículo derecho. A los pacientes con (o
sospecha) de hipertensión pulmonar se les debe tratar junto a un
especialista en hipertensión pulmonar (v. apartado «Hipertensión
pulmonar»). Ya no se recomienda la profilaxis para la endocarditis
infeccios . Hay que considerar un ecocardiograma si esto cam-
biará el tratamiento.
Miocardiopatía hipertrófica
Antes conocida como miocardiopatía obstructiva hipertrófica y
antes como estenosis subaórtica hipertrófica idiopática, la MCH
puede ser familiar. Los pacientes con miocardiopatía hipertrófica
obstructiva son a menudo varones jóvenes y pueden estar asintomá-
ticos y sin soplos. Hay que considerar un ECG y un ecocardiograma
si hay antecedentes personales o familiares de síncope con el ejercicio
o muerte súbita o cuando se detecta un soplo compatible con este
trastorno. Las características del soplo se describen en la
Una maniobra que reduzca el volumen diastólico o aumente la con-
tractilidad aumentará la intensidad del soplo. La elevación pasiva de
la pierna y la posición en cuclillas reducen la intensidad y una
maniobra de Valsalva la aumenta. En un paciente sin hipertensión y
por lo demás sano con HVI y alteraciones en el segmento ST y la
onda T en un ECG, hay que considerar un ecocardiograma.
Los pacientes están en riesgo de muerte cardíaca súbita pro-
bablemente por arritmias (v. . La monitorización con
Holter puede ser útil en algunos pacientes. Muchos pacientes se
tratan con betabloqueantes para reducir la contractilidad; estos
medicamentos se continúan en el período perioperatorio. Puede
haber un CDI para evitar la muerte súbita; véase la exposición en
el apartado adecuado de este capítulo. Ya no se recomienda la
profilaxis para la endocarditis infeccios
Prótesis valvulares cardíacas
En pacientes con prótesis valvulares, los aspectos preoperatorios
más importantes son el trastorno subyacente que exija su coloca-
ción, el tipo de prótesis, la necesidad de anticoagulación y el trata-
miento planeado de tales pacientes en el período perioperatorio. En
ocasiones, los pacientes tendrán una hemólisis relacionada con la
válvula. El riesgo de trombosis es mayor con múltiples prótesis
valvulares, seguido de las válvulas en posición mitral y después en
la aórtica. Las válvulas de tipo bola enjaulada (Starr-Edwards)
tienen el mayor riesgo, las válvulas de un solo disco inclinado
782 Control de la anestesia III