Miller Anestesia

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quirúrgica. La valoración preoperatoria no debe centrarse simple-
mente en el riesgo perioperatorio.
Insuficiencia cardíaca
La insuficiencia cardíaca afecta a 4-5 millones de personas (2% de la
población) en Estados Unidos y es un factor de riesgo significativo
de acontecimientos adversos postoperatorios (v. cap. 50 . Uno de
cada 100 sujetos de 50-59 años tiene un riesgo de complicación car-
díaca postoperatoria del 5-7%, pero los que tienen una insuficiencia
descompensada tienen una incidencia del 20-30%. La insuficien­
cia cardíaca puede deberse a una disfunción sistólica (reducción de la
fracción de eyección debida a una contractilidad anormal), una dis-
función diastólica (aumento de la presión de llenado debido a una
relajación anormal pero una contractilidad y fracción de eyección
normales) o una combinación de ellas. La insuficiencia diastólica es
responsable de casi la mitad de todos los casos, pero existen pocos
datos que guíen la asistencia perioperatoria de estos sujetos. La hiper-
tensión es una causa de disfunción diastólica y la HVI en el ECG debe
suscitar sospecha. La cardiopatía isquémica es la causa más frecuente
de disfunción sistólica en Estados Unidos (50-75% de los casos). Las
miocardiopatías se deben a diversas causas, como las infecciosas
(virus de la inmunodeficiencia humana [VIH], virus Coxsackie, virus
de la gripe, adenovirus, enfermedad de Chagas o de Lyme), la isque-
mia, el estrés, las toxinas, el alcohol, el período que rodea al parto, los
fármacos (doxorubicina, cocaína), las distrofias musculares y causas
idiopáticas, que pueden ser familiares y hereditarias con un patrón
autosómico dominante o autosómico recesivo ligado al X.
La anamnesis y la exploración física de la valoración preo-
peratoria se centran en la identificación y minimización de los
efectos de la insuficiencia cardíaca. Son significativos el aumento
de peso reciente, los síntomas de disnea, la astenia, la ortopnea, la
disnea paroxística nocturna, la tos nocturna, el edema periférico,
las hospitalizaciones y los cambios recientes de tratamiento. Los
pacientes con una insuficiencia cardíaca descompensada sienten
como si se «sofocaran» o les «faltara el aire La angina o el ante-
cedente de EAC pueden indicar una insuficiencia cardíaca.
La exploración física se centra en la observación de un tercer
o cuarto tono, taquicardia, un desplazamiento lateral del pulso apical,
crepitantes, distensión venosa yugular, ascitis, hepatomegalia o edema
periférico. Es útil la clasificación del estado médico del paciente según
las categorías de la New York Heart Association (NYHA
Clasificación de la NYHA
Clase I: ninguna limitación de la actividad física; la actividad
habitual no causa disnea, palpitaciones ni síncope.
Clase II: ligera limitación de la actividad física; la actividad
habitual da lugar a disnea, palpitaciones o síncope.
Clase III: limitación acentuada de la actividad física; la actividad
habitual inferior a lo normal produce disnea, palpitaciones
o síncope; bien en reposo.
Clase IV: incapacidad para realizar cualquier actividad física sin
molestias; síntomas en reposo.
La insuficiencia cardíaca descompensada se considera un
trastorno cardíaco de riesgo alto y hay que posponer la intervención
quirúrgica programada (v. . El péptido natriurético encefá-
lico (BNP), que se libera desde los ventrículos del corazón, puede ser
útil para evaluar a los pacientes con sospecha de una insuficiencia
cardíaca descompensad En un estudio realizado en la sala de
urgencias de pacientes con disnea, una concentración plasmática de
BNP superior a 100pg/m diagnosticaba la insuficiencia cardíaca con
una sensibilidad, especificidad y precisión pronóstica del 90, 76 y
83%, respectivamente. La concentración plasmática de BNP se corre-
lacionó con la clase funcional de la NYHA, de manera que concen-
traciones de BNP de 244-817pg/ml se correspondían con las clases I
a I . En pacientes sometidos a una intervención quirúrgica extra-
cardíaca, las concentraciones preoperatorias de BNP pronosticaban
las complicaciones cardíacas y la muert . Una concentración de
pro-BNP N terminal elevada o superior a 450pg/ml en pacientes
menores de 50 años y una concentración menor de 900pg/ml en
pacientes de 50 años o más es muy sensible y específica del diagnós-
tico de insuficiencia aguda. Una concentración de pro-BNP N termi-
nal menor de 300pg/ml tiene un valor pronóstico negativo del 99%
de insuficiencia cardíaca aguda. Un estudio de pacientes sometidos
a una intervención quirúrgica vascular mostró que las concentra-
ciones preoperatorias elevadas de pro-BNP N terminal pronostica-
ban acontecimientos cardíacos y muerte .
Un ECG preoperatorio más una determinación de electrólitos,
BUN, creatinina y posiblemente BNP está indicada en todos los
pacientes con insuficiencia cardíaca o sospecha de ella. Las concentra-
ciones de digoxina no deben medirse de forma sistemática, a no ser
que se sospeche toxicidad mientras se sigue tratamiento o falta de
cumplimiento. Debemos determinar las concentraciones valle de
digoxina,lo que no es siempre posible en una valoración preoperatoria.
La taquicardia auricular paroxística con un bloqueo auriculoventricu-
lar (AV) 2:1 es patognomónica de la intoxicación por digoxina. La
taquicardia de la unión, los latidos ventriculares ectópicos, el bigemi-
nismo, el bloqueo AV de segundo grado, las náuseas, el letargo, la
alteración de la percepción del color y los cambios del estado mental
o la agitación son síntomas de intoxicación por digoxina. La radiogra-
fía de tórax es útil en los que tienen sospecha de edema pulmonar o
descompensación. Una medida objetiva de la fracción de eyección
ventricular izquierda (FEVI), el rendimiento ventricular y la función
diastólica con ecocardiografía son útiles si no se han realizado antes,
especialmente en pacientes con una insuficiencia cardíaca de las cla­
ses III o IVde laNYHA.LaFEVI normal esmayor del 50%,la ligeramen­
te disminuida es del 41-49%, la moderadamente disminuida es del
26-40% y la muy disminuida es menor del 25%. En pacientes con
insuficiencia cardíaca de las clases III o IV, la consulta cardiológica
sería útil antes de que el paciente se someta a una anestesia general o
cualquier procedimiento de riesgo intermedio o alto. Los procedi-
mientos de menor importancia con asistencia anestesiológica monito-
rizada pueden realizarse mientras el estado del paciente sea estable.
El tratamiento médico, incluidos betabloqueantes, hidralacina,
nitratos y digoxina, debe optimizarse y continuarse antes de la inter-
vención. Los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina
(IECA), los antagonistas del receptor de la angiotensina (ARA), los
diuréticos (incluidos los antagonistas de la aldosterona como la espi-
ronolactona) y los anticoagulantes, pueden ser beneficiosos incluso el
día de la intervención quirúrgica. La continuación o discontinuación
selectiva de estos fármacos depende del volumen y del estado hemo-
dinámico del paciente, el grado de disfunción cardíaca y la interven-
ción quirúrgica, y cambios de volumen previstos. Probablemente, lo
mejor es continuar todos los medicamentos en los pacientes con una
disfunción grave programados para procedimientos leves. El otro
extremo lo encontramos cuando los pacientes con una insuficiencia
de la clase I de la NYHA bien compensada están programados para
procedimientos largos de riesgo alto con una pérdida de sangre pre-
vista significativa o necesidad de líquidos; en este caso, es mejor
suspender los diuréticos potentes la mañana de la intervención qui-
rúrgica. Los antagonistas del calcio de acción corta deprimen la
función ventricular izquierda, empeoran los síntomas y aumentan el
riesgo de muerte. Algunos pacientes tendrán marcapasos o desfibri-
ladores cardíacos implantables, que merecen unas consideraciones
perioperatorias especiales (v. recomendaciones en el apartado sobre
dispositivos en el tratamiento del ritmo cardíaco y el cap. 33).
A no ser que sea urgente o para conservar la vida, la interven-
ción quirúrgica debe posponerse en los pacientes con una insuficiencia
cardíaca descompensada o sin tratar. No existe consenso sobre cuánto
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Sección III
Control de la anestesia
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