Miller Anestesia

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tes con antecedentes de irradiación en la cabeza y el cuello,
accidentes cerebrovasculares o crisis isquémicas transitorias.
Valoración preoperatoria
de los pacientes con
enfermedades coexistentes
Muchas de estas preocupaciones y trastornos, incluida la gestión
anestésica intraoperatoria y postoperatoria, se exponen con mayor
detalle en otros capítulos de este texto. Este apartado revisa breve-
mente trastornos médicos específicos que se ven con frecuencia en
la valoración preoperatoria y en los que es importante una evalua-
ción e intervención preoperatorias. La identificación de pacientes
con estos trastornos asociados representa a menudo una oportu-
nidad para el anestesiólogo de intervenir para reducir el riesgo. Los
siguientes trastornos se tratan mejor el día previo a la intervención
quirúrgica, lo que deja tiempo para una evaluación completa, una
consulta y la planificación de la asistencia anestesiológica.
Enfermedades cardiovasculares
Las complicaciones cardiovasculares son los acontecimientos
adversos perioperatorios graves más frecuentes (v. cap. 23). Se
calcula que se producirá morbilidad cardíaca en el 1-5% de pacien-
tes no seleccionados sometidos a una intervención quirúrgica
extracardíaca. En circunstancias específicas, se ha visto que las
intervenciones perioperatorias modifican la morbilidad y mortali-
dad cardiovasculare .
Hipertensión
La hipertensión, definida como dos o más lecturas de PA mayores
de 140/90mmHg, afecta a mil millones de sujetos en todo el mundo
y aumenta con la edad. En Estados Unidos, el 25% de los adultos
y el 70% de los pacientes mayores de 70 años tienen hipertensión,
menos del 30% está bien tratado y el 30% no está diagnosticado. El
grado de lesión en órgano final y morbilidad y mortalidad se corre-
lacionan con la duración y gravedad de la hipertensión. La cardio-
patía isquémica es el tipo más frecuente de lesión orgánica asociada
a la hipertensión. Cada 20 mmHg de elevación de la PA sistólica o
10mmHg de PA diastólica por encima de 115/75 dobla el riesgo a
lo largo de la vida de enfermedad cardiovascular en sujetos de
40-70 años de edad. La odds ratio de asociación entre hipertensión
y riesgo cardíaco perioperatorio es de 1,3 Sin embargo, hay
pocas pruebas de una asociación entre una lectura de PA preope-
ratoria menor de 180/110mmHg y el riesgo cardíaco perioperato-
rio. La insuficiencia cardíaca, la insuficiencia renal y la enfermedad
cerebrovascular son frecuentes en los pacientes hipertensos.
La valoración preoperatoria identifica causas de hiperten-
sión, otros factores de riesgo cardiovasculares, la lesión del órgano
final y el tratamiento. La hipertensión paroxística o la hipertensión
en sujetos jóvenes deben llevar a un estudio de sus causas como la
coartación, el hipertiroidismo, el feocromocitoma o incluso el
consumo de drogas como cocaína, anfetaminas o esteroides ana-
bólicos. (V. el apartado «Feocromocitoma» para obtener guías adi-
cionales sobre la evaluación.) La exploración física se centra en el
sistema cardiovascular, los pulsos, las constantes vitales (es necesa-
rio repetir la PA y obtener registros previos para determinar su
valor a largo plazo), la glándula tiroides y los signos de sobrecarga
de volumen. Es necesario preguntar sobre taquicardias episódicas,
palpitaciones y síncopes, medir la PA en los dos brazos, auscultar
en busca de soplos y evaluar los pulsos en las extremidades supe-
riores e inferiores si nos preocupa que el paciente pueda tener algo
más que una hipertensión esencial. Las pruebas debe determinarlas
la anamnesis y la exploración física. Los pacientes con una hiper-
tensión larga y acentuada (a menudo basado en el número y dosis
de medicamentos antihipertensivos recetados) o mal controlada
exige un ECG y la determinación del nitrógeno ureico en la sangre
(BUN) y la creatinina, dependiendo del procedimiento quirúrgico.
A los que reciben diuréticos se les deben evaluar los electrólitos.
Los pacientes con una hipertrofia ventricular izquierda (HVI),
especialmente los que tienen un patrón de sobrecarga en el ECG,
que es indicativa de isquemia crónica, deben someterse a una eva-
luación cuidadosa de los síntomas y otros factores de riesgo de
EAC. En presencia de insuficiencia cardíaca o disnea de origen
desconocido, un ecocardiograma puede proporcionar información
adicional que modificará el tratamiento. La HVI aumenta de forma
independiente el riesgo de morbilidad cardíaca perioperatoria. Los
pacientes con sospecha de hipertiroidismo requieren pruebas de
función tiroidea.
Se recomienda generalmente retrasar la intervención quirúr-
gicaprogramadaenlahipertensióngrave(PAdiastólica>115mmHg,
PA sistólica >200mmHg) hasta que la PA sea inferior a 180/
110mmHg. Si hay una lesión grave de órgano terminal, el obje­
tivo debe ser normalizar la PA al máximo posible antes de la inter-
vención quirúrgic Es importante una anamnesis y exploración
física cuidadosas para determinar enfermedades cardíacas, neuro-
lógicas o renales (v. apartados apropiados de este capítulo). La
reducción eficaz del riesgo puede exigir 6-8 semanas de tratamiento
para permitir la regresión de los cambios vasculares y endoteliales,
pero una reducción demasiado rápida o extrema de la PA puede
aumentar la isquemia cerebral y coronaria; por tanto, hay que
sopesar los beneficios de retrasar la intervención quirúrgica para el
tratamiento frente a los riesgos. El Antihipertensive and Lipid Lowe-
ring Treatment to Prevent a Heart Attack Trial (ALLHAT) demostró
que el tratamiento eficaz de la hipertensión no es simplemente
cuestión de reducir la T Por ello, si la intervención quirúrgica
no puede posponerse, el objetivo es no reducir con demasiada
rapidez la PA aumentada de forma crónica. La PA muy elevada debe
reducirse a lo largo de un período de varias semanas. Los estudios
indican que la hipotensión intraoperatoria es mucho más peligrosa
que la hipertensió . Con una PAmenor de 180/110mmHg, no hay
pruebas que justifiquen la cancelación de la intervención quirúrgica,
aunque son adecuadas intervenciones preoperatorias. Es impor-
tante identificar a los pacientes que tienen una hipertensión sin
diagnosticar (aunque habitualmente se exigen tres ocasiones sepa-
radas de aumento de la PA en situaciones no estresantes para diag-
nosticar una hipertensión real) y diferenciar los que tienen una
hipertensión mal controlada de los que tienen aumentos episódicos
de la PA debidos al dolor, la ansiedad o el estrés.
Como el período perioperatorio es una oportunidad exce-
lente para alterar las consecuencias a corto y largo plazo de las
enfermedades, la remisión apropiada para un futuro tratamiento
es vital. Las directrices indican que el tratamiento betabloqueante
cardioselectivo es el mejor tratamiento preoperatorio por el perfil
favorable en la reducción del riesgo cardiovascular, aunque el
ensayo Perioperative Ischemic Evaluation (POISE) ha cuestionado
recientemente la seguridad de empezar estos fármacos de forma
agud El momento óptimo de comenzar el tratamiento betablo-
queante aumentando su beneficio mientras se minimiza el riesgo
es desconocido.Aunque los diuréticos son tratamientos de primera
línea en la mayoría de las circunstancias, comenzarlos en el período
preoperatorio no es generalmente una buena idea por las alteracio-
nes del potasio (hipopotasemia e hiperpotasemia) que pueden
ocurrir y la necesidad de una monitorización estrecha y de su
reposición. Los antagonistas del calcio (p. ej., amlodipino, 5-10mg
diarios) pueden ser muy eficaces. Con frecuencia la ansiedad
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