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Valoración preoperatoria
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Sección III
Control de la anestesia
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el riesgo, lo que amortigua su capacidad de usar esta herra-
mienta de evaluación del riesgo para comunicar expectativas
significativas a los pacientes y otros cuidadores.
A pesar de estas limitaciones, algunos estudios han corrobo-
rado una asociación entre la mortalidad y la morbilidad y las pun-
tuaciones de ASA-PS. Los estudios han mostrado también una
correlación entre el ASA-PS e ingresos no previstos en unidades de
cuidados intensivos, estancias hospitalarias más largas para algunos
procedimientos y resultados cardiopulmonares adversos. No se ha
mostrado ninguna correlación entre la clase ASA-PS y las cancelacio-
nes, el coste, los ingresos no planificados y otras complicaciones
perioperatorias, y tradicionalmente, el riesgo quirúrgico se ha consi-
derado más importante que el riesgo anestésico. Sin embargo, pocos
estudios han evaluado el efecto de combinar el riesgo inherente a la
intervención quirúrgica y la puntuación ASA-PS. Entre los primeros
estuvo el Johns Hopkins Risk Classification System, pero este sistema
se centraba sólo en el riesgo quirúrgico. A medida que la cirugía ha
evolucionado con técnicas innovadoras mínimamente cruentas y
endoscópicas, una anestesia general que exija una instrumentación
de la vía respiratoria con las perturbaciones fisiológicas relevantes
asociadas puede tener un riesgo significativo y mayor que la propia
intervención quirúrgica para algunos sujetos sumamente frágiles.
Incluso la localización del procedimiento puede alterar el
riesgo. Un estudio de cirugía ambulatoria realizado en beneficiarios
de Medicare mayores de 65 años no encontró ninguna muerte el
día de la intervención quirúrgica cuando el procedimiento se
realizó en la consulta de un médico; 2,3 muertes por 100.000 rea-
lizadas en un centro quirúrgico ambulatorio libre y 2,5 muertes por
100.000 realizadas en un hospital ambulatorio. La mortalidad en
los 7 días siguientes fue de 35 por 100.000, 25 por 100.000 y 50 por
100.000, respectivamente. La edad mayor de 85 años, las enferme-
dades significativas asociadas y el tipo de procedimiento pronosti-
caron los acontecimientos adverso
s 6.
Otras especialidades han elaborado herramientas de evalua-
ción del riesgo para pacientes sometidos a anestesia e intervencio-
nes quirúrgicas. Uno de los primeros fue Goldman, que avanzó en
la evaluación del riesgo al identificar factores de riesgo y compli-
caciones cardíacas en pacientes sometidos a intervenciones quirúr-
gicas extracardíacas. Siguieron varios estudios, que culminaron en
una de las directrices más usadas para evaluar la complicación
perioperatoria frecuente y significativa de la morbilidad y morta-
lidad cardíacas asociadas a intervenciones quirúrgicas extracardía-
cas. La guía conjunta de la ACC/AHA fue la primera publicada en
1996 y se actualizó en 200
7 7. Esta guía combina el riesgo del
paciente y quirúrgico, pero sólo es específico de las complicaciones
cardíacas. No disponemos de ninguna herramienta exhaustiva de
evaluación del riesgo en el momento de escribir este capítulo.
La idea del riesgo asociado a la anestesia (v. cap. 23) es única
en el sentido de que raramente el propio acto anestésico ofrece
ningún beneficio, sino que simplemente permite a terceros hacer
algo que en potencia ofrece un beneficio. Los objetivos en la eva-
luación del riesgo son informar a los pacientes de forma que puedan
sopesar sus opciones e identificar oportunidades de alterar ese
riesgo. El análisis de la base de datos del Australian Incident Moni-
toring Study (AIMS) mostró que el 11,6% de los artículos identifi-
caba una
valoración preoperatoria
(478 de 6.271) o
preparación
preoperatoria (248/6.271) inadecuadas o incorrecta
s 8. De los acon-
tecimientos adversos, el 3,1% (197) se relacionaron indiscutible-
mente con una evaluación o preparación preoperatoria inadecuada
o incorrecta. De estos 197 pacientes, la morbilidad más importante
se produjo en 23 y fallecieron 7 pacientes. Los investigadores con-
cluyeron que los factores del paciente contribuían sólo el 1% de las
ocasiones. Más de la mitad de los incidentes fueron evitables; un
21% adicional fueron posiblemente evitables. Los acontecimientos
no evitables supusieron sólo el 5% de los casos. Casi en una cuarta
parte de las ocasiones, un fallo en la comunicación se citó como el
factor más significativo. El análisis de los primeros 2.000 artículos
enviados al AIMS encontró un incremento de seis veces en la mor-
talidad de los pacientes a los que se evaluó de forma inadecuada
antes de la operació
n 9. En otro estudio de muertes perioperatorias
relacionadas con la anestesia, en 53 de 135 muertes hubo una eva-
luación y tratamiento preoperatorios inadecuados.
Muchos anestesiólogos realizan evaluaciones preoperatorias,
estudios de revisión diagnóstica (elegidos y ordenados por alguien),
discuten riesgos anestésicos y obtienen el consentimiento informado
momentos antes de que los pacientes se sometan a procedimientos
importantes que pueden poner su vida en peligro o desfigurarles. Esta
elección da pocas oportunidades de optimizar trastornos asociados o
de alterar el riesgo. Los efectos de una revelación extensa son estre-
santes para pacientes y familias en un momento en que pueden estar
poco preparados para considerar las implicaciones de forma racional.
Un aumento en la ansiedad preoperatoria afecta probablemente a los
resultados postoperatorios debido a que un aumento en la ansiedad
se correlaciona con un aumento de las necesidades de analgésicos
postoperatorios y a una recuperación y estancia hospitalaria prolon-
gadas. La ansiedad reduce la retención de información, con las impli-
caciones medicolegales acompañantes debido a la comunicación o
discusión inadecuadas de los riesgos asociados a la anestesia.
Algún grado de evaluación del riesgo es importante para
preparar la anestesia y el procedimiento quirúrgico. Los pacientes
tienen derecho a estar informados durante el proceso del consen-
timiento de posibles complicaciones y, si es posible, recibir alguna
estimación de las probabilidades de sufrir complicaciones. Hay que
identificar factores de riesgo modificables, como una hipertensión
mal controlada o una cardiopatía isquémica inestable. La evalua-
ción del riesgo es útil para comparar resultados, costes del control,
distribuir compensaciones, posponer intervenciones quirúrgicas
hasta que las intervenciones mejoren el riesgo o ayudar a tomar
decisiones difíciles de cancelar, o para recomendar que no se realice
un procedimiento cuando los riesgos son demasiado altos. Hay que
considerar y planificar la necesidad de técnicas especiales, cuidados
postoperatorios en la unidad de cuidados intensivos y monitoriza-
ción especial. Aunque la evaluación del riesgo, en el mejor de los
casos, se ve reducida por la variabilidad individual del paciente.
Detección de enfermedades
en la valoración preoperatoria
Varios estudios han demostrado la utilidad de la anamnesis y explo-
ración física en la determinación de los diagnósticos. Un estudio de
pacientes de una clínica médica general encontró que el 56% de los
diagnósticos correctos se hacían sólo con la anamnesis, con un
aumento al 73% con la adición de la exploración física. En pacientes
con enfermedades cardiovasculares, la anamnesis establece el diag-
nóstico en las dos terceras partes de las veces y la exploración física
contribuye a una cuarta parte de los diagnósticos. Las pruebas diag-
nósticas como las radiografías de tórax y los electrocardiogramas
(ECG) ayudan con sólo un 3% de los diagnósticos y las pruebas
especiales (p. ej., ejercicio, ECG) ayudan con un 6%. En pacientes
con trastornos respiratorios, urinarios y neurológicos, también se
ha visto que la anamnesis es el método diagnóstico más importante.
La habilidad para realizar una exploración clínica deriva del reco-
nocimiento del patrón aprendido escuchando y viendo pacientes y
asimilando las historias y los resultados de sus enfermedades. La
perspicacia diagnóstica del médico es el resultado de su capacidad
para integrar y desarrollar una impresión global en lugar de revisar
simplemente una compilación de hechos.