Miller Anestesia

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(p. ej., estenosis aórtica grave) o arritmias significativas (p. ej.,
taquicardia ventricular o fibrilación auricular con frecuencia
rápida), que aconseje posponer todo menos los procedimientos
urgentes necesarios para salvar la vida (p. ej., aneurisma roto). Tras
evaluar y tratar estos trastornos en función de las guías de la AHA/
ACC, la intervención quirúrgica puede considerarse si los benefi-
cios superan a los riesgos. A los pacientes que han experimentado
IM en los 3-6 meses previos se les ha considerado tradicionalmente
de riesgo alto y la intervención quirúrgica se ha retrasado. Pruebas
más recientes y las guías de la ACC/AHA señalan que el IM agudo,
definido como el producido en los últimos 7 días, debe conside-
rarse aún de riesgo alto y que las intervenciones programadas
deben posponerse. Un IM reciente, definido como el que ha ocu-
rrido en los últimos 30 días (pero más de 7 días antes) con signos
de miocardio en riesgo (basado generalmente en síntomas persis-
tentes o resultados de pruebas de estrés), también es una situación
de riesgo alto. Sin embargo, un IM reciente (8-30 días antes) sin
signos de miocardio en riesgo se considera un trastorno activo y
equivale a cualquier antecedente de EAC.
El paso 3 consiste en determinar el riesgo quirúrgico o la
gravedad. Los pacientes sin trastornos cardíacos activos que se
someten a una intervención quirúrgica de riesgo bajo (riesgo car-
díaco publicado generalmente <1%; procedimientos endoscópicos
o superficiales, cataratas, mama o cirugía ambulatoria) pueden pro-
ceder a la intervención quirúrgica sin más pruebas cardíacas aparte
de un ECG en los 3 meses previos.
El paso 4 evalúa la capacidad funcional del paciente (v.
. Los pacientes asintomáticos muy funcionales pueden pro­
ceder a la intervención quirúrgica. Las guías de 2007 de la ACC/
AHA usan el RCRI (v. ) derivado de un estudio de
cohortes que muestra una incidencia de acontecimientos cardíacos
importantes del 0,4, 0,9, 7 y 11% en pacientes con cero, uno, dos o
tres factores pronósticos de riesgo, respectivament Los trastor-
nos médicos del RCRI se han confirmado en estudios independien-
tes como factores pronósticos válidos del riesg
El paso 5 es la última y más complicada determinación para
los pacientes con una capacidad funcional mala o indeterminada.
La presencia y número de factores pronósticos clínicos, como se
muestra en el determinan las recomendaciones y pro-
bable beneficio de realizarse más pruebas cardíacas. Los pacientes
sin factores pronósticos clínicos proceden a la intervención quirúr-
gica. Los que se someten a una intervención quirúrgica vascular
con tres o más factores de riesgo clínicos son el grupo que más
probabilidad tiene de beneficiarse de más pruebas, pero las guías
de la ACC/AHA recomiendan hacer más pruebas sólo «si esto va
a cambiar el tratamiento». Los pacientes con uno o más factores
pronósticos clínicos sometidos a intervención quirúrgica de riesgo
intermedio (1-5% de riesgo de complicaciones cardíacas, incluidos
procedimientos ortopédicos, intraabdominales e intratorácicos) o
aquéllos con uno o dos factores de riesgo sometidos a una inter-
vención quirúrgica vascular pueden proceder a la intervención
quirúrgica con control de la FC o someterse a pruebas incruentas
si esto va a cambiar el tratamiento.
Los trastornos inflamatorios crónicos (p. ej., artritis reuma-
toide, lupus eritematoso sistémico [LES]), consumo crónico de este-
roides e irradiación torácica) aumentan el riesgo de EAC, pero no
se ha demostrado que sean factores pronósticos significativos de
complicaciones cardíacas perioperatoria . La retirada sustancial
de las recomendaciones de la ACC/AHA que aconsejaban pruebas
de estrés incruentas y revascularización coronaria antes de una
intervención quirúrgica extracardíaca se debe a la falta general de
un beneficio definitivo y de reducción del riesgo con este método.
El único estudio prospectivo con asignación aleatoria de revascula-
rización (injerto de derivación de arteria coronaria [IDAC] o inter-
vención coronaria percutánea [ICP] con endoprótesis) comparada
con tratamiento médico no encontró ninguna diferencia en el resul-
tado. Este estudio se realizó en pacientes de riesgo intermedio a alto
con EAC conocida sometidos a una intervención quirúrgica vascu-
lar important Numerosos estudios retrospectivos y observacio-
nales no han podido demostrar el beneficio de la revascularización
coronaria antes de una intervención quirúrgica extracardíaca. La
intervención quirúrgica extracardíaca poco después de una revas-
cularización (IDAC o ICP con o sin endoprótesis) se asocia a cifras
altas de morbilidad y mortalidad cardíacas perioperatoria Los
factores que deben considerarse son la urgencia de la intervención
quirúrgica extracardíaca (p. ej., pacientes con cáncer) y los posibles
beneficios a largo plazo de la revascularización. Los pacientes que
necesitan una intervención quirúrgica extracardíaca dentro del
siguiente año no son buenos candidatos para la implantación de
endoprótesis liberadoras de fármacos y, si la revascularización es
absolutamente necesaria, estos pacientes deben considerarse para la
IDAC o la ICP sin endoprótesis o con una endoprótesis de metal
desnud Consúltese el apartado sobre endoprótesis coronarias y
fármacos antiagregantes.
Las pruebas de estrés identifican la EAC y su gravedad, pero
el valor pronóstico positivo de complicaciones cardíacas periopera-
torias es generalmente sólo del 5-25 El valor pronóstico negativo
de las pruebas incruentas para pronosticar acontecimientos perio-
peratorios se acerca generalmente al 100%, de manera que estas
pruebas suelen ser más informativas respecto a los pacientes que no
sufrirán ningún tipo de acontecimiento, y no tanto respecto a los
que sí. Sin embargo, los estudios del valor pronóstico de las pruebas
incruentas fueron anteriores a la era de las endoprótesis liberadoras
de fármacos y al riesgo de trombosis aguda perioperatoria con estas
endoprótesis. El cateterismo cardíaco, que algunos consideran la
referencia de la evaluación de las lesiones coronarias, no estratifica
en absoluto el riesgo de los paciente Esta falta de valor pronóstico
se debe en parte a la incidencia de aproximadamente el 50% de
ruptura de la placa (siendo la placa de tamaño intermedio de 40-70%
la más vulnerable a la ruptura) como el acontecimiento causal
durante el período perioperatorio combinado con el estado de
hipercoagulabilidad y la retirada típica de los antiagregantes.
La prueba de ejercicio en cinta rodante puede ordenarse en
pacientes con un ECG normal que pueden realizar ejercicio y es
probable que obtengan una FR adecuada (68-81% de sensibilidad
y 66-77% de especificidad de isquemia . Información pronóstica
como la capacidad funcional y el trabajo al que aparece la isquemia
pronostican el resultado. El resultado de la prueba es adecuado
cuando el paciente puede hacer ejercicio hasta al menos un 85%
de su FC diana (la FC diana se define como 220 – edad). La capa-
cidad individual para hacer ejercicio y los síntomas que limitan la
actividad, como la disnea, tienen implicaciones pronósticas a largo
plazo, incluso en aquellos sin signos de isquemia.
Las pruebas farmacológicas como la ecocardiografía con
dobutamina o las pruebas de imagen nucleares de perfusión son
necesarias en pacientes incapaces de hacer ejercicio, que tienen
marcapasos o una bradicardia significativa o que toman dosis altas
de betabloqueante .
Puede utilizarse una combinación de ejercicio y pruebas de
imagen en pacientes capaces de hacer ejercicio y con anomalías signi-
ficativas en el ECG que puedan interferir con la interpretación de la
isquemia en el ECG (p. ej., HVI con un patrón de sobrecarga, cambios
en la onda ST-T o bloqueo de rama izquierda [BRI]). El ejercicio
combinado con las pruebas de imagen de perfusión en pacientes con
BRI da lugar a una incidencia elevada de falsos positivos debido a
defectos de perfusión septales no causados por la EA . En la mayoría
de los pacientes, la elección del tipo de prueba farmacológica es irre-
levante. La dobutamina descubre la isquemia al aumentar la contrac-
tilidad, la FC y la PA y puede, por tanto, no ser la mejor en pacientes
con marcapasos, bradicardia significativa, aneurismas aórticos o cere-
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Sección III
Control de la anestesia
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