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to ST en un ECG preoperatorio se asocian a un mayor riesgo de IM
y muerte cardíaca perioperatori
a 48 .La HVI puede asociarse a una
disfunción diastólica y una hipertensión mal controlada. Los inter-
valos QT prolongados deben llevar a una evaluación de los electró-
litos, el magnesio y el calcio, y a buscar posibles fármacos
potenciadores. En un paciente con un intervalo QT prolongado y
síncope, casi síncope o antecedentes familiares de muerte súbita,
debe considerarse una evaluación adicional.
Fibrilación auricular
La fibrilación auricular se produce en pacientes ancianos y en los
que tienen tirotoxicosis, valvulopatías y cardiopatía isquémica.
Puede ser intermitente (paroxística), persistente (que puede rever-
tirse) o permanente (que no puede revertirse). Las pruebas indican
que el control de la frecuencia es más importante que el control del
ritmo. Los pacientes con frecuencias ventriculares rápidas
(
>
100 latidos/min) requieren un control antes de la intervención
quirúrgica programad
a 7. Los pacientes con frecuencias ventricula-
res lentas no debidas a medicamentos que controlen la frecuencia
tienen riesgo de sufrir un síndrome del seno enfermo, necesitan
una anamnesis detallada para descubrir episodios sincopales o casi
sincopales y pueden precisar un monitor Holter. La mayoría de los
pacientes con fibrilación auricular requerirá una anticoagulación
prolongada, que será un problema en el período perioperatorio. Si
van a ser tratados sólo con tratamiento profiláctico (sin anteceden-
tes de émbolos ni trombos auriculares izquierdos), el puente perio-
peratorio no resulta rentable. Los pacientes con trombos auriculares
o ventriculares o antecedentes de acontecimientos tromboembóli-
cos tienen un mayor riesgo y el tratamiento anticoagulante se
maneja de forma individual en colaboración con el médico respon-
sable. Es necesario mantener en el período perioperatorio los beta-
bloqueantes, la digoxina y los antagonistas del calcio que se toman
de forma habitual para controlar la frecuencia o el ritmo.
Arritmias supraventriculares
Las taquicardias supraventriculares se deben a la activación rápida
de focos ectópicos con conducción rápida a través del nódulo AV
o por un mecanismo de reentrada a través de vías accesorias. Con
un mecanismo de reentrada, el ciclo se autoperpetúa debido a que
la conducción baja por una vía y sube por otra, con la participación
del nódulo AV-sistema de Purkinje y la vía o vías accesorias. Diver-
sos grados de bloqueo AV pueden reducir la frecuencia ventricular.
El síndrome deWolff-Parkinson-White (WPW) es una taquicardia
supraventricular clásica con una vía accesoria pero única en el
sentido de que los impulsos pueden viajar de forma retrógrada y
anterógrada. La conducción anterógrada sobre la vía accesoria da
lugar a un intervalo PR corto (
<
0,12ms) y una subida más pere-
zosa del QRS, lo que se denomina onda delta. Los fármacos que
bloquean el nódulo AV, como los betabloqueantes, los antagonistas
del calcio y la digoxina, pueden aumentar de forma paradójica la
conducción sobre la vía accesoria y causar una fibrilación ventri-
cular. La lidocaína y la procainamida son los fármacos preferidos
para reducir la taquicardia en pacientes con síndrome de WPW.
Ciertos pacientes pueden exigir una eliminación de la vía aberrante
como tratamiento a largo plazo del síndrome de WPW, y esto debe
realizarse antes de la intervención quirúrgica programada.
Arritmias ventriculares
Los focos ectópicos ventriculares pueden diferenciarse de los focos
ectópicos auriculares por un QRS ancho (
>
0,12 ms) y la falta de
una onda P. El sistema de graduación tradicional de Lown organi-
zado por la morfología (unifocal omultifocal), la frecuencia (menor
o mayor de 30 latidos/min) y otras características (pareados, fenó-
meno de R sobre T), se ve limitado por su capacidad para estrati-
ficar el riesgo. La clasificación de las arritmias ventriculares en
función del tipo de trastorno del ritmo y la presencia de cardiopa-
tías coexistentes pronostica mejor el riesgo de muerte súbita.
•
Benignas: latidos ventriculares prematuros (LVP) aislados
sin cardiopatía,
No hay necesidad de hacer estudios adicionales.
No hay riesgo de parada cardíaca súbita.
•
Potencialmente mortal: más de 30LVP/h o taquicardia ven-
tricular no mantenida con cardiopatía subyacente.
Requiere evaluación cardiológica con posible ecocardio-
grafía, pruebas de estrés, cateterismo o pruebas
electrofisiológicas.
Riesgo moderadamente alto de parada cardíaca súbita;
puede beneficiarle un CDI.
•
Mortal: taquicardia ventricular mantenida, fibrilación ven-
tricular, síncope o alteración hemodinámica asociada a LVP
con cardiopatía subyacente y a menudo una función car-
díaca deprimida.
Requiere evaluación cardiológica con posible prueba de
estrés, ecocardiografía, cateterismo o pruebas elec
trofisiológicas.
Riesgo alto de parada cardíaca súbita; probablemente se
beneficie de un CDI.
La valoración preoperatoria se centra en causas reversibles,
como la hipopotasemia, la isquemia, la acidosis, la hipomagnese-
mia, la intoxicación por fármacos y la disfunción endocrina, que
deben evaluarse y tratarse. Los pacientes que toman amiodarona
tienen riesgo de hipotiroidismo y requieren pruebas de función
tiroidea antes de la intervención quirúrgica. Los antiarrítimicos
deben continuarse durante el período perioperatorio.
Dispositivos para el ritmo cardíaco: marcapasos
y cardioversores-desfibriladores implantables
Se implantan más de 100.000 nuevos dispositivos para el ritmo
cardíaco todos los años en Estados Unidos. En el capítulo 33 puede
encontrarse una exposición completa del manejo perioperatorio de
estos dispositivos.
Enfermedad vascular periférica
También llamada enfermedad arterial periférica, la EVP se refiere
a la enfermedad arterial aneurismática u oclusiva de las extremi-
dades, los órganos viscerales, la cabeza, el cuello y el encéfalo.
Muchos de estos pacientes tienen una enfermedad secundaria al
consumo de tabaco, la diabetes, la hiperlipidemia y la hipertensión
o combinaciones de estas causas. Los pacientes con síndrome de
Marfan o Ehlers-Danlos pueden tener una enfermedad aneurismá-
tica sin otros factores de riesgo. La insuficiencia renal y la enfer-
medad cerebrovascular son frecuentes en esta cohorte de pacientes.
Hasta el 75% de los pacientes con EVP tiene EAC. En un estudio
de 1.000 pacientes consecutivos programados para una interven-
ción quirúrgica vascular importante, casi el 60% tenía estenosis
críticas en al menos un vaso coronario importante. Además, hay
que considerar la EVP no diagnosticada (p. ej., pacientes que
fuman, tienen una edad avanzada, tienen diabetes o tienen una
enfermedad cerebrovascular) cuando se evalúa a pacientes progra-
mados para una intervención quirúrgica importante. Como la
claudicación limita a menudo la capacidad funcional, a menudo no
son aparentes los síntomas de cardiopatía isquémica.
Es importante la determinación de la PA en las dos extremi-
dades superiores y la presencia o falta de pulsos periféricos. Escuchar
soplos sobre el abdomen y las arterias femorales o palpar en busca
de masas abdominales forma parte de la exploración vascular, pero
raramente es necesario antes de la operación. El BUN y la creatinina
deben determinarse antes de procedimientos en los que se inyecten
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Control de la anestesia
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