Miller Anestesia

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En pacientes con enfermedad renal o riesgo de padecerla
(especialmente aquellos con dos de las siguientes: diabetes, hiperten-
sión mal controlada, edad avanzada), debe solicitarse un ECG y la
determinación de electrólitos, calcio, glucosa, albúmina, BUN y crea-
tinina si los resultados influirán en el tratamiento. La HVI (por la
hipertensión), las ondas T picudas (hipopotasemia), las ondas T apla-
nadas y los intervalos PR y QT prolongados (hipopotasemia) llevan
a una evaluación adicional. En ciertos pacientes puede estar indicada
una radiografía de tórax (infección o sobrecarga de volumen), un
ecocardiograma (por soplos o insuficiencia cardíaca) y una prueba
de estrés (v. guías de la ACC/AHA). Muchos de estos pacientes se
beneficiarán de una evaluación cardiológica basada en estas pruebas,
como se ha expuesto antes. Deben evitarse las vías venosas o las
extracciones de sangre de las venas braquial, cefálica (antecubital) y
central en la extremidad superior no dominante en pacientes que
puedan necesitar fístulas para la diálisis en el futuro.
Hay que determinar la programación del tratamiento susti-
tutivo renal preoperatorio (diálisis), y lo ideal es programar la
intervención quirúrgica en las 24 horas siguientes a la diálisis. En
casos seleccionados, es mejor realizar la diálisis en las 24 horas
siguientes a la intervención quirúrgica, pero no inmediatamente
antes debido a la pérdida aguda de volumen y las alteraciones
electrolíticas. La diálisis se asocia a desequilibrios de los líquidos y
los electrólitos (sodio, potasio, magnesio, fosfato) y a los desplaza-
mientos de electrólitos entre los compartimentos intracelular y
extracelular. La diálisis debe realizarse para corregir la sobrecarga
de volumen, la hiperpotasemia y la acidosis. La coordinación entre
la diálisis y la intervención quirúrgica programada es un aspecto
importante de la asistencia preoperatoria.
Nefropatía inducida por contraste
La nefropatía inducida por contraste se define como un aumento de
un 25% de la creatinina por encima de su valor basal tras la admi-
nistración de un radiocontraste (v. cap. 69). Los pacientes con diabe-
tes y ERC tienen un mayor riesgo, aunque el radiocontraste causa
una reducción transitoria de la FG en la mayoría de los sujetos. La
insuficiencia renal que exige diálisis tras una nefropatía por contraste
se asocia a una supervivencia a los 2 años menor al 20% y un tercio
de los pacientes fallece durante la hospitalización inicial.
Trastornos hepáticos
Las enfermedades hepáticas pueden afectar a los hepatocitos, el
sistema biliar o ambos (v. caps. 7 y 56). Las enfermedades hepáticas
afectan a la síntesis de proteínas, incluidos los factores de coagula-
ción y la albúmina, el metabolismo de los fármacos y las toxinas y
la regulación de la bilis. Las enfermedades hepatocelulares, inclui-
das las hepatitis vírica, alcohólica y autoinmunitaria o el carcinoma
hepatocelular, afectan a los hepatocitos y a la función sintética del
hígado. Los trastornos obstructivos, incluidos la coledocolitiasis y
los tumores de la vía biliar (extrahepática), la cirrosis biliar prima-
ria (intrahepática) o la colangitis esclerosante primaria (extrahepá-
tica e intrahepática), causan un estasis biliar. La mayoría de las
enfermedades hepáticas inducidas por fármacos y algunas formas
de hepatitis vírica afectan a los hepatocitos y al sistema biliar.
Hepatitis
Hepatitis es un término usado para describir la inflamación de los
hepatocitos y puede deberse a fármacos, alcohol, virus (hepatitis A,
B, C, D y E) o enfermedades autoinmunitarias. Todos estos trastor-
nos tienen fases aguda y crónica que pueden progresar a la cirrosis,
que es una fibrosis irreversible del hígado. Los factores de riesgo de
la hepatitis son el consumo de alcohol, la actividad sexual (múltiples
parejas, trabajadores de la industria del sexo, relaciones sexuales con
trabajadores de la industria del sexo o varones que tienen relaciones
sexuales con varones), el consumo de drogas por vía intravenosa, las
transfusiones de sangre previas a 1992, el viaje a países subdesarro-
llados, la obesidad, los tatuajes y la perforación ornamental. La hepa-
titis A se debe al alimento o agua contaminados o al contacto con
una persona infectada y raramente progresa más allá de una enfer-
medad aguda. El antecedente lejano de hepatitis A no tiene relevan-
cia perioperatoria. La hepatitis B se transmite por la actividad sexual
o el contacto con sangre (raramente por transfusiones desde que se
impuso el cribado en 1986).Varía en gravedad, pero es mucho menos
frecuente desde el uso generalizado de la vacuna contra el virus. La
hepatitis C se debe sobre todo a la exposición a la sangre (la sangre
se criba desde 1992), sobre todo en consumidores de drogas por vía
intravenosa. Muchos pacientes no son conscientes de la infección,
porque la fase aguda es con frecuencia asintomática aunque puede
avanzar a la cirrosis. La hepatitis D ocurre sólo con la hepatitis B, y
la hepatitis E es rara en países desarrollados. La hepatitis alcohólica
ocurre generalmente tras al menos 10 años de consumo moderado
a intenso de alcohol (>3consumiciones/día en mujeres; >5/día en
varones) y puede progresar a la cirrosis. La hepatitis autoinmunitaria
afecta sobre todo a mujeres jóvenes y no tiene ninguna causa cono-
cida. Casi cualquier fármaco, así como las hierbas y los medicamen-
tos que no precisan recetas, puede causar hepatitis, incluidas las
estatinas, la isoniazida y el paracetamol.
Ictericia obstructiva
La obstrucción de la vía biliar extrahepática se debe a cálculos,
tumores (pancreáticos, de vesícula biliar, de vía biliar, de ampolla
de Vater) o cicatrices. Los pacientes pueden tener ictericia, prurito
y dolor abdominal. Los factores pronósticos de la mortalidad qui-
rúrgica son un hematocrito preoperatorio inferior al 30%, una
concentración de bilirrubina superior a 11mg/dl y las neoplasias
malignas, y la mortalidad puede ser de hasta el 60% si están los tres
presente La insuficiencia renal aparece en el 8% de estos pacien-
tes tras la operación, lo que puede reducirse con la administración
de sales biliares o lactulos
Otras enfermedades hepáticas
La enfermedad de Wilson, la hemocromatosis y el déficit de a1 -an-
titripsina son menos frecuentes que la hepatitis, son hereditarias y
ocurren con frecuencia en miembros de la misma familia. La obesi-
dad puede dar lugar a una esteatohepatitis no alcohólica, también
conocida como «hígado graso», que da lugar a resultados anómalos
en las PFH y puede progresar a la fibrosis. La cirrosis biliar primaria
es un trastorno autoinmunitario que da lugar a una obstrucción
biliar intrahepática; ocurre con mayor frecuencia en mujeres de
mediana edad y se asocia a anticuerpos antimitocondriales. La colan-
gitis esclerosante primaria destruye las vías biliares, es más frecuente
en varones jóvenes, se asocia a la enfermedad inflamatoria intestinal
aunque puede ser idiopática y puede progresar a la cirrosis. Las
enfermedades agudas como la septicemia, la intervención quirúrgica
y la anestesia pueden causar una disfunción hepática. El síndrome
de Gilbert es un trastorno familiar benigno con ligera elevación de
la bilirrubina y sin trascendencia perioperatoria.
Antecedente lejano de «hepatitis»
Los pacientes pueden recordar «haber tenido hepatitis» muchos
años antes, pero sin saber más datos. Debemos realizar una anam-
nesis preoperatoria cuidadosa para determinar las circunstancias
que rodean a su comienzo (p. ej., transfusiones, viajes, exposición
a situaciones de riesgo) y si hay alguna secuela de la enfermedad
hepática crónica. Es importante aclarar si el episodio ocurrió
durante o poco después de la intervención quirúrgica. Aunque el
halotano raramente se usa hoy en adultos en Estados Unidos, aque-
llos que se expusieron previamente al halotano pueden tener riesgo
792 Control de la anestesia III