Miller Anestesia

796 / 2894

los 5-10 días siguientes a la exposición a la heparin . La TIH es
un trastorno inmunitario con anticuerpos dirigidos contra las pla-
quetas y puede dar lugar a una trombosis arterial o venosa, un
accidente cerebrovascular, amputaciones y muerte en hasta el 30%
de los pacientes. Están indicadas la suspensión inmediata de la
heparina y las pruebas en busca de anticuerpos contra las plaquetas
inducidos por la heparina. Es menos probable que la HMMB cause
TIH que la heparina sin fraccionar, pero está contraindicada en
pacientes con TIH. Los anticoagulantes alternativos son el danapa-
roide sódico, la lepirudina y el argatrobán. La púrpura trombocito-
pénica idiopática es un trastorno autoinmunitario crónico con
autoanticuerpos frente a las plaquetas que aumenta su destrucción.
A los pacientes se les trata con corticoides y esplenectomía (para
eliminar el principal lugar de destrucción de plaquetas). Los
pacientes tienen a menudo hemorragias mínimas con cifras de
plaquetas incluso muy bajas, probablemente por el aumento del
recambio y el predominio de plaquetas jóvenes.
Puede realizarse una intervención quirúrgica con seguridad
en pacientes con cifras de plaquetas superiores a 50.000/mm3 . El
riesgo de hemorragia se relaciona inversamente con las cifras de
plaquetas inferiores a 50.000/mm3. La anemia, la fiebre, las infeccio-
nes y los fármacos que afectan a la función plaquetaria aumentan la
hemorragia con cualquier cifra de plaquetas. La anestesia centroneu­
raxial es segura con cifras de plaquetas superiores a 100.000/mm3
A los pacientes con una trombocitopenia recién descubierta les
puede ser beneficiosa una consulta con el hematólogo antes de la
intervención quirúrgica programada. Una unidad de plaquetas
transfundida aumenta habitualmente la cifra en 10.000/mm3 .
Trombocitosis
La trombocitosis es una cifra de plaquetas superior a 500.000/mm3
y puede ser fisiológica (ejercicio, embarazo), primaria (trastorno
mieloproliferativo) o secundaria (déficit de hierro, neoplasia, inter-
vención quirúrgica, inflamación crónica). Las cifras de plaquetas
superiores a 1.000.000/mm3 sitúan a los pacientes en riesgo de
complicaciones trombóticas como el accidente cerebrovascular, el
IM, los émbolos pulmonares y mesentéricos y los coágulos arteria-
les y venosos periféricos. Los pacientes con trombocitosis primaria
(trombocitemia esencial) tienen una tendencia hemorrágica que
empeora al exponerse a fármacos como la aspirina. Los pacientes
mayores y los que tienen antecedentes de hemorragia o trombosis
pueden tener un mayor riesgo. Pueden usarse la hidroxiurea, la
anagrelida (estos fármacos reducen la producción, de manera que
son necesarios 7-10 días) o la plasmaféresis (elimina plaquetas, de
manera que el efecto es inmediato) para reducir la cifra de plaque-
tas. El tratamiento del trastorno subyacente de las causas secunda-
rias de trombocitosis suele normalizar la cifra de plaquetas.
Policitemia
La policitemia es un hematocrito superior al 54% y puede ser pri-
maria (policitemia vera) o secundaria a hipoxia crónica (EPOC,
altitud elevada, cardiopatía congénita). Se produce un incremento
acusado de la viscosidad sanguínea, que es trombógena, con hema-
tocritos superiores al 50%. Los hematocritos altos se asocian a un
aumento de la aterosclerosis (estenosis carotídea, accidente cere-
brovascular) y a enfermedades cardiovasculares (insuficiencia
cardíaca, IM). Hay informes contradictorios sobre si la policite­
mia aumenta el riesgo perioperatorio. Un estudio reciente mostró
un aumento de la mortalidad postoperatoria en varones pero no
en mujeres con hematocritos superiores al 51 . Sin embargo, un
artículo previo no encontró ningún aumento de las complicaciones
perioperatorias en pacientes con policitemia secundaria.
La valoración preoperatoria (anamnesis y exploración física)
se centra en los sistemas pulmonar y cardiovascular. Es necesario
explorar en busca de cianosis, acropaquias, sibilancias y soplos. Son
necesarias la saturación de oxígeno, un ECG y posiblemente una
gasometría arterial y una radiografía de tórax en pacientes con
policitemia. El hallazgo inesperado de una policitemia preoperato-
ria debe llevar a investigar para encontrar la causa y, si no se aprecia
fácilmente, la posibilidad de una policitemia vera.
Riesgo de tromboembolia o embolia pulmonar
La embolia pulmonarmortal se produce en el 0,1-0,8%de los pacientes
sometidos a una intervención quirúrgica general programada, el 2-3%
de los pacientes sometidos a una artroplastia de cadera programada y
el 4-7% de los pacientes sometidos a una reparación de una cadera
fracturada que no reciban profilaxis. El riesgo de trombosis venosa
aumenta en pacientes con tromboembolia venosa previa, obesidad,
varices, diabetes, cáncer, insuficiencia cardíaca, embarazo, parálisis, la
presencia de un estado con déficit de inhibidor o una edad menor de
50 año El factorVde Leiden es la causamás frecuente de trombofilia
hereditaria (40-50% de los casos). La mutación del gen de la protrom-
bina y los déficits de proteína S, proteína C y antitrombina suponen el
resto de los casos. El riesgo de tromboembolia venosa perioperatoria
depende del procedimiento quirúrgico (p. ej., grado de invasión, trau-
matismo e inmovilización) y de variables relacionadas con el paciente
(p. ej., enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad aguda, tabaco,
neoplasia maligna, obesidad, edad elevada, tromboembolia previa,
consumo de estrógenos, estado de hipercoagulabilidad . La profilaxis
tromboembólica aguda está fuera del objetivo de este capítulo, pero es
importante para estratificar el riesgo de los pacientes antes de la ope-
ración de forma que puedan ponerse enmarcha lasmedidas adecuadas
el día de la intervención quirúrgica. Debido al riesgo alto de tromboe-
mbolia en pacientes sometidos a una artroplastia programada en la
extremidad inferior, a estos pacientes se les da a menudo una dosis de
warfarina la noche previa a la intervención quirúrgica. Las directrices
de la American Society of Regional Anesthesiologists señalan especí-
ficamente que si se ha administrado una sola dosis de warfarina en las
24 horas previas, es seguro realizar la anestesia neuraxia
La tromboembolia arterial o venosa profunda (TVP) reciente
requiere intervenciones perioperatorias o posponer procedimientos
que no sean necesarios para salvar la vida. Sin anticoagulación, el
riesgo de TVP recurrente en los 3 meses siguientes a una TVP proxi-
mal es aproximadamente un 50%. Un mes de tratamiento con war-
farina reduce el riesgo al 10%y 3meses lo reducen al 5%.Los pacientes
con un estado de hipercoagulabilidad hereditario (p. ej., antitrombina
III o déficit de proteína C o S, mutación del gen de la protrombina,
factor V de Leiden), cáncer o múltiples episodios de TVP tienen un
mayor riesgo indefinido. Los pacientes con fibrilación auricular no
valvular que han tenido antes una embolia cerebral tienen también
un mayor riesgo. Los pacientes con válvulas cardíacas mecánicas,
especialmente múltiples válvulas, tienen riesgo de embolia. El riesgo
es mayor con las válvulas mitrales que con las aórticas. La interven-
ción quirúrgica aumenta el riesgo de TVP, pero no hay pruebas de
que la intervención quirúrgica aumente el riesgo de embolia arterial
en pacientes con fibrilación auricular o válvulas mecánica
La valoración preoperatoria determina si es necesario «un
período puente» con heparina no fraccionada intravenosa o HMMB
subcutánea de forma ambulatoria (o sin período puente) en pacientes
con válvulas cardíacas mecánicas o episodios previos de tromboem-
bolia secundaria a fibrilación auricular. La decisión debe tomarse de
acuerdo con el médico responsable o un cardiólogo.
Los autores creen que la intervención quirúrgica programada
debe posponerse en el primer mes tras un episodio de tromboembo-
lia venosa o arterial. Si no es posible posponerla, el paciente debe
recibir heparina preoperatoria mientras el INR esté por debajo de
Se recomiendan 3 meses de anticoagulación de forma ideal antes de
la intervención quirúrgica programada. Suspender la warfarina
durante 5 días permitirá al TP/INR normalizarse si el INR se man-
tiene de forma mantenida entre 2 y 3, las dianas terapéuticas usuales.
796 Control de la anestesia III