Miller Anestesia

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los paciente . La afectación de la columna cervical puede darse
sin síntomas. La vasculitis o la compresión dan lugar a una neuro-
patía periférica. Son frecuentes la EAC, el derrame pericárdico, la
insuficiencia aórtica y las alteraciones de la conducció . El estado
funcional a menudo muy limitado en estos pacientes enmascara los
síntomas isquémicos. La disnea, que puede ser un equivalente angi-
noso, especialmente en las mujeres, puede confundirse con sínto-
mas pulmonares. Puede haber una enfermedad pulmonar restrictiva
por el descenso de la movilidad torácica, una fibrosis intersticial y
un derrame pleural. Los pacientes tienen una mayor incidencia de
disfunción debido a la vasculitis y el consumo continuo de AINE.
Pueden encontrarse anemia, leucocitosis y tanto trombocitosis (por
la inflamación crónica) como trombocitopenia (por esplenomega-
lia). Los nódulos reumatoides son subcutáneos, habitualmente sobre
las articulaciones extensoras o en los pulmones.
La anamnesis y exploración física preoperatorias se realizan
para registrar los síntomas relacionados con muchos sistemas orgá-
nicos afectados por la artritis reumatoide (consúltense los aparta-
dos apropiados de este capítulo). Hay que prestar una especial
atención a la vía respiratoria y a los sistemas neurológicos, pulmo-
nares y cardiovasculares. Una anamnesis cuidadosa puede sacar a
la luz déficits neurológicos, dolor en el cuello y en la extremidad
superior y un sonido de crujido con el movimiento del cuello. Los
pacientes con déficits o síntomas neurológicos o una enfermedad
deformante grave de larga evolución o que están programados para
someterse a procedimientos que requieren la manipulación de la
columna cervical o posiciones especiales, como el girarse en decú-
bito prono, requieren radiografías anteroposteriores y laterales de
la columna cervical con proyecciones especiales en flexión, exten-
sión y odontoidea con la boca abiert Las alteraciones significa-
tivas (intervalo entre porción anterior del atlas y la odontoides
>9mm o intervalo posterior < 14mm) pueden indicar una con-
sulta con un neurólogo o un neurocirujano. Sin embargo, la dura-
ción,lagravedado los síntomasde la enfermedadno se correlacionan
con la subluxación de la columna cervical.
Es importante el registro preoperatorio de las deformidades
y déficitis neurológicos para establecer un nivel basal de función.
En los pacientes con ronquera significativa es útil la remisión al
otorrinolaringólogo para que evalúe la movilidad de las cuerdas
vocales y el grado de artritis cricoaritenoide Los síntomas pul-
monares agudos o su empeoramiento pueden desencadenar la
necesidad de una pulsioximetría, radiografías de tórax, PFR o una
consulta con un neumólogo (v. el apartado «Trastornos pulmona-
res»). Siempre está indicado un ECG y las alteraciones pueden
indicar más estudios, el envío a un cardiólogo o ambos. Los ruidos
cardíacos amortiguados, los roces pericárdicos y un corazón
aumentado de tamaño vistos en la exploración o en una radiografía
de tórax junto a un voltaje bajo en el ECG indican un derrame
pericárdico,que puede evaluarse con un ecocardiograma.Amuchos
soplos, especialmente si son nuevos, les beneficiaría un estudio
adicional (v. y . Está indicado un hemo-
grama con un recuento de plaquetas y la determinación del BUN
y la creatinina, excepto en la mayoría de los procedimientos de
poca importancia.
Es importante una planificación avanzada para enfrentarse
a una vía respiratoria difícil o a la posibilidad de que lo sea. Es
necesario exponer las opciones de anestesia regional y la intuba-
ción con fibra óptica mientras se está despierto. La continuación
de los esteroides y los analgésicos que se tomen habitualmente es
óptima, pero los fármacos con efectos antiagregantes suelen sus-
penderse y los inmunosupresores pueden suspenderse temporal-
mente parapermitir unanormalizaciónde los recuentos sanguíneos.
Los pacientes con regímenes complejos o una enfermedad grave se
tratan mejor en concierto con su reumatólogo o el médico de
asistencia primaria.
Espondilitis anquilosante
La espondilitis anquilosante es una artropatía inflamatoria progre-
siva que afecta sobre todo a las articulaciones de la columna y
sacroilíaca Ocurre sobre todo en varones y puede acompañarse
de uveítis, artritis periféricas y vasculitis que causan aortitis e insu-
ficiencia aórtica. Puede producirse una enfermedad pulmonar res-
trictiva debido a la fibrosis pulmonar o al movimiento restringido
de la pared torácica secundario a la fijación articular y la cifosis. La
cifosis puede ser tan extrema que los pacientes no puedan mirar
hacia delante y sean muy difíciles de intubar o incluso de ventilar
con mascarilla.
La valoración preoperatoria por anamnesis y exploración
física se centra en los sistemas esqueléticos y cardiopulmonares. Un
soplo aconseja un ECG y probablemente un ecocardiograma. Si se
sospecha una afectación ventilatoria o ya está presente, es necesaria
una pulsioximetría al aire ambiente y una radiografía de tórax, así
como PFR cuando sea adecuado. Los procesos agudos pueden
tratarse antes de la operación.
Los pacientes que toman AINE requieren la determinación
del BUN y la creatinina y un hemograma con el número de pla-
quetas y unas PFH en los tratados con leflunomida. Es importante
planificar el manejo de la vía respiratoria y hablar con el paciente
sobre la posibilidad de una intubación con fibra óptica mientras
está despierto. Los bloqueos de nervios periféricos son una opción,
pero la anestesia centroneuraxial no es a menudo satisfactoria
debido a la afectación importante de la columna.
Lupus eritematoso sistémico
El LES es un trastorno autoinmunitario sistémico causado predo-
minantemente por una vasculitis; tiene una evolución variable, a
menudo con remisiones con reagudizaciones intercalada El
LES afecta sobre todo a mujeres y suele ser más grave en estado-
unidenses de raza negra que en otros grupos.
La valoración preoperatoria determina si el paciente tiene
astenia crónica, debilidad, afectación respiratoria, fiebres y artritis
migratoria que afecten sobre todo a las articulaciones pequeñas de
las manos y los pies, lo que es frecuente. La fiebre puede ser el
resultado de la propia enfermedad o de infecciones frecuentes que
aparecen debido a la disfunción inmunitaria y los inmunosupreso-
res usados para tratar la enfermedad. Muchos pacientes tienen
trastornos cutáneos, como la alopecia, el típico «exantema en mari-
posa» a través de las mejillas y la nariz, y la fotosensibilidad. El
vasoespasmo de los dedos, el fenómeno apodado fenómeno o
enfermedad de Raynaud, a menudo con atrofia de las uñas y las
puntas de los dedos, dificulta la obtención de lecturas de
pulsioximetría.
La valoración preoperatoria en busca de enfermedad pul-
monar intersticial, derrames pleurales, infecciones frecuentes e
hipertensión pulmonar es importante ya que representan proble-
mas significativos. La hipertensión pulmonar puede deberse a la
enfermedad pulmonar intersticial, los émbolos pulmonares recu-
rrentes o la miocardiopatía y conllevan un riesgo alto de compli-
caciones perioperatorias (v. «Hipertensión pulmonar»). La
afectación cardíaca abarca la arteriosclerosis coronaria prematura,
la pericarditis, la miocarditis, la endocarditis aséptica y los derra-
mes pleurales.
Hay vasculitis coronaria y miocardiopatía. La hipertensión,
con frecuencia difícil de controlar, es casi ubicua. Las manifesta-
ciones neuropsiquiátricas como la vasculitis cerebral, el accidente
cerebrovascular, la disfunción cognitiva, las convulsiones, la neu-
ropatía periférica, la cefalea, los trastornos afectivos y la enferme-
dad de la arteria carótida son frecuentes. La nefritis lúpica es un
trastorno frecuente con un mal pronóstico que con frecuencia da
lugar a una insuficiencia renal. Los pacientes con LES tienen a
menudo anemia y pueden tener leucopenia y trombocitopenia.
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Sección III
Control de la anestesia
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