Miller Anestesia

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mayoría de las reacciones referidas son exantemas y no anafilaxias.
Raramente se han descrito reacciones anafilactoides a soluciones
como la de bacitracina o povidona yodada; la dermatitis de con-
tacto asociada a estas sustancias es más frecuente.
La sensibilización al látex continúa aumentando; sin
embargo, a medida que se obtienen mejores formas de identificar
a los pacientes en riesgo, la incidencia de anafilaxia inducida por
el látex está disminuyend El diagnóstico de alergia al látex
durante la valoración preoperatoria se basa en una anamnesis cui-
dadosa. Los pacientes con riesgo de alergia al látex son aquellos con
antecedentes de múltiples procedimientos quirúrgicos, profesiona-
les sanitarios y antecedentes de atopia. Cuando se identifica la
alergia al látex durante la visita preoperatoria, hay que notificarlo
al equipo quirúrgico con antelación para que se asegure la dispo-
sición de todo el equipo adecuado. El grupo de trabajo de la ASA
señala con detalle las consideraciones intraoperatorias que hay que
tener en estos paciente
El estado científico de trastornos con sensibilidad a múlti-
ples sustancias químicas es polémico. Los pacientes con este tras-
torno refieren síntomas inespecíficos difusos crónicos con
concentraciones bajas de múltiples sustancias químicas. Los sínto-
mas afectan a múltiples sistemas orgánicos y abarcan la astenia, la
cefalea, la pérdida de memoria, las palpitaciones y los síntomas
digestivos. Los síntomas no se acompañan generalmente de altera-
ciones en las pruebas biológicas ni de cambios en la exploración
física. Este trastorno se asocia con frecuencia al síndrome de la
fatiga crónica y a la fibromialgi La realización de una valoración
preoperatoria en estos pacientes puede ser sumamente difícil
debido a que los pacientes se muestran muy preocupados por las
múltiples exposiciones implicadas durante el período perioperato-
rio y la repercusión sobre sus síntomas. Factores culturales, histó-
ricos y conductuales, posiblemente combinados con algunas
alteraciones fisiológicas aún por determinar, pueden ser responsa-
bles de la génesis de este trastorno. No hay tratamientos específicos
ni recomendaciones actuales respecto a la asistencia perioperatoria
de estos pacientes.
Valoración preoperatoria del paciente con
obesidad mórbida
Un paciente con obesidad mórbida presenta un grupo especial de
riesgos preoperatorios (v. cap. 54). La obesidad se asocia a una
mayor incidencia de factores de riesgo, incluidas la diabetes y las
enfermedades cardiovasculares. Estos pacientes tienen una mayor
incidencia de intubación traqueal difícil, reducción de la oxigena-
ción arterial, aumento del volumen gástrico, reducción del pH gás-
trico, infección postoperatoria de la herida, embolia pulmonar y
muerte súbit
La obesidad es un factor de riesgo independiente de cardio-
patía. La hipertensión, el accidente cerebrovascular, la hiperlipide-
mia, la artrosis, la diabetes mellitus, el cáncer y la apnea obstructiva
del sueño (AOS) son más frecuentes en las personas obesas. Los
sujetos obesos tienen un mayor consumo de oxígeno y del trabajo
respiratorio, pero un menor volumen y capacidad pulmonar.
Tienen HVI y a menudo una menor capacidad funcional. Se quejan
con frecuencia de disnea, que puede relacionarse con una insufi-
ciencia cardíaca o pulmonar o con una falta de forma física.
También tienen riesgo de esteatohepatitis no alcohólica, también
conocida como «hígado graso», que da lugar al aumento de los
valores de la PFH y puede progresar a la fibrosis.
La valoración preoperatoria debe dirigirse hacia las enfer-
medades coexistentes. Los pacientes con obesidad extrema están
en riesgo de insuficiencia cardíaca e hipertensión pulmonar. El
síndrome de la obesidad y la hipoventilación (SOH), también
conocido como síndrome de Pickwick, es diferente de la ASO. El
SOH se asocia a la hipoxemia crónica en estado de vigilia (Pao2
<65 mmHg) sin un diagnóstico de EPOC ni enfermedad pulmo-
nar primaria. Estos pacientes tienen una alteración del impulso
ventilatorio central. Los fármacos o métodos de reducción del peso
(purgas, diuréticos, laxantes, procedimientos de derivación gás-
trica) pueden provocar alteraciones de los electrólitos, déficits de
vitaminas,malnutrición, anemia y trastornos cardiopulmonares. La
fenfluramina y la dexfenfluramina, retiradas en 1997, causaron
lesiones valvulares de insuficiencia e hipertensión pulmonar. Se
recomienda que todo el que se haya expuesto a estos fármacos se
someta a una evaluación cardiovascular. Se recomiendan un ECG
y un ecocardiograma (con frecuencia realizados en el pasado) en
aquellos con sospecha de disfunción.
La anamnesis y exploración física preoperatorias se centran
en la vía respiratoria, el antecedente de ronquidos o somnolencia
diurna, el sistema cardiopulmonar y las constantes vitales, incluida
la pulsioximetría. El manguito de PA debe tener una anchura de
alrededor de dos tercios la del brazo y la longitud suficiente para
rodear adecuadamente la extremidad. La circunferencia del cuello
pronostica las dificultades de intubación. Dependiendo de las
observaciones de la anamnesis y la exploración física pueden estar
indicadas pruebas adicionales.
Estos pacientes también tienen una mayor incidencia de
AOS, que puede asociarse a hipertensión pulmonar y sistémica,
hipertrofia ventricular izquierda y derecha, y una mayor incidencia
de arritmias, IM y accidente cerebrovascula
Valoración preoperatoria de los pacientes
con apnea obstructiva del sueño
La respiración alterada por el sueño afecta hasta el 9% de las
mujeres de mediana edad y el 24% de los varones de mediana edad;
se diagnostica menos del 15% de estos casos. Preguntar a pacientes
si roncan, sobre la intensidad de su ronquido y si molesta a otros,
sobre despertares y asfixias observadas, sobre somnolencia diurna
y si interfiere con las actividades y sobre quedarse dormido mien-
tras conduce puede identificar a aquellos con una probable apnea
del sueño. La AOS, la manifestación grave más frecuente de la
respiración alterada por el sueño, se debe a una obstrucción inter-
mitente de la vía respiratoria. La AOS se caracteriza por un colapso
total de la vía respiratoria con obstrucción completa durante más
de 10 segundos. La hipopnea obstructiva es un colapso parcial
(30-99%) asociado al menos a un 4% de desaturación arterial de
oxígeno. La gravedad de la AOS se mide con el índice apnea-hi-
poxia o número de episodios apneicos e hipopneicos por hora de
sueño. Los pacientes con AOS grave tienen más de 30 episodios
por hora.
La enfermedad cardiovascular es frecuente en los pacientes
con AOS. Estos pacientes tienen una mayor incidencia de hiper-
tensión, fibrilación auricular, bradiarritmias, ectopia ventricular,
daño endotelial, accidente cerebrovascular, insuficiencia cardíaca,
hipertensión pulmonar, miocardiopatía dilatada y EAC ateroscle-
rótic La ventilación con mascarilla, la laringoscopia directa, la
intubación endotraqueal e incluso la visualización con fibra óptica
de la vía respiratoria son más difíciles en los pacientes con AOS que
en los pacientes sanos (v. caps. 40 y 54). Los pacientes con AOS son
más sensibles a los efectos depresores respiratorios de los opiáceos
que los sujetos sin AOS.
La valoración preoperatoria debe centrarse en la identifica-
ción de los pacientes en riesgo de AOS y en la mejora de los tras-
tornos asociados en los que sufren AOS. La ecocardiografía puede
estar indicada si se sospecha insuficiencia cardíaca o hipertensión
pulmonar. Muchos de estos pacientes son obesos y aunque no sea
806 Control de la anestesia III