Miller Anestesia

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así, muchos de los mismos aspectos que se aplican a los pacientes
obesos afectan a los que tienen AOS. Hay que enseñar a los pacien-
tes a llevar al hospital sus dispositivos de presión positiva en la vía
respiratoria el día de la intervención quirúrgica. El tratamiento
postoperatorio del dolor y la monitorización son críticos.
Virus de la inmunodeficiencia humana y
síndrome de la inmunodeficiencia adquirida
La pandemia del VIH se ha extendido a todos los países del mundo.
La infección aguda por el virus causa una enfermedad similar a la
mononucleosis que progresa a la linfadenopatía crónica (que dura
3-5 años) y culmina en una inmunodeficiencia caracterizada por
infecciones oportunistas, neoplasias malignas como el sarcoma de
Kaposi y el linfoma no hodgkiniano y la muerte, habitualmente
secundaria a infecciones, emaciación o cáncer. Los factores de
riesgo de la infección por el VIH son el contacto sexual con un
sujeto infectado, la contaminación con sangre, los varones que
mantienen relaciones sexuales con varones, los profesionales del
sexo y los que tienen contactos con profesionales del sexo. La
mayoría de las infecciones transmitidas por la exposición a la
sangre se produce en consumidores de drogas por vía intravenosa
y la infección a través de transfusiones en Estados Unidos es rara
(1 por 1,5-2 millones de transfusiones sanguíneas). Las madres
pueden transmitir la enfermedad a sus hijos, habitualmente durante
la lactancia materna o el part Una minoría de la población tiene
riesgo de infección por el VIH. Muchos pacientes infectados por el
VIH no son conscientes de su estado.
El VIH puede afectar a todos los órganos y causar múltiples
complicaciones. Son posibles la miocarditis, la miocardiopatía dila-
tada, las valvulopatías, la hipertensión pulmonar, los derrames peri-
cárdicos y el taponamiento. La lipodistrofia inducida por los
antirretrovíricos causa EAC. Son frecuentes las infecciones pulmo-
nares por Pneumocystis jiroveci,Mycobacterium avium o tuberculosis,
citomegalovirus y Cryptococcus y a menudo resistentes a los fárma-
cos. Aparecen tumores del sistema nervioso central, infecciones,
meningitis aséptica y demencia relacionada con el síndrome de la
inmunodeficiencia adquirida (SIDA), así como linfomas, sarcoma de
Kaposi, cáncer cervical y neumonitis intersticial linfática. El sarcoma
de Kaposi supraglótico o intrabucal puede interferir con la ventila-
ción y la intubación; el linfoma no hodgkiniano puede producir
masas mediastínicas. La disfagia, la diarrea, la esofagitis y la disfun-
ción renal pueden llevar a la malnutrición, la deshidratación y los
trastornos electrolíticos (la hiponatremia y la hiperpotasemia son
dos de los principales trastornos electrolíticos). Puede haber necrosis
tubular aguda, glomerulonefritis, enfermedad renovascular y nefro-
patía asociada al VIH con síndrome nefrítico. Los inhibidores de la
transcriptasa inversa nucleosídicos (es decir, zidovudina, didanosina,
estavudina, lamivudina, abacavir, emtricitabina) pueden producir
acidosis láctica, alteraciones electrolíticas, neuropatía, disfunción
autónoma, trastornos digestivos, disfunción renal o hepática y pan-
creatitis. La zidovudina puede causar pancitopenia.
La valoración preoperatoria puede obtener el antecedente de
candidiasis oral, fiebre de origen desconocido, diarrea crónica, lin-
fadenopatía o herpes zoster en más de un dermatoma. En un sujeto
por lo demás sano y relativamente joven, esto debe hacernos sos-
pechar una infección por el VIH. El análisis inmunoadsorbente
ligado a enzima (ELISA) es la principal prueba de cribado y tiene
una sensibilidad mayor del 99% pero un número alto de falsos
resultados positivos. La técnica del Western blot se usa para confir-
mar los resultados del ELISA. Los pacientes con infección conocida
por el VIH requerirán con frecuencia una evaluación adicional,
incluidos un ECG, un hemograma con plaquetas, una determina-
ción de electrólitos, BUN y creatinina, PFH y una radiografía de
tórax, dependiendo del procedimiento quirúrgico. Si hay mala
nutrición y signos de síndrome nefrítico, la medida de las concen-
traciones de albúmina, proteínas totales y magnesio puede ser
beneficiosa. La determinación del número de linfocitos CD4+ y la
carga vírica, que reflejan el estado inmunitario del paciente durante
los últimos 3 meses, puede tener valor pronóstico. Se ha publicado
una mortalidad del 13% en los 6 meses siguientes a una interven-
ción quirúrgica cuando la cifra de CD4+ es menor de 50/mm3 y
una mortalidad del 0,8% con cifras de CD4+ mayores de 200/mm3 .
El tratamiento antiretrovírico se continúa durante el período
perioperatorio.
Evaluación de los pacientes
con toxicomanías
Un paciente que consume o ha consumido alcohol o ha sido adicto
a las drogas presenta desafíos especiales para el equipo periopera-
torio. Aunque su prevalencia es significativa (14% y 7%, respecti-
vamente), disponemos de poca información procedente de ensayos
clínicos prospectivos que guíe el tratamiento perioperatori
La valoración preoperatoria nos da una oportunidad de
obtener una anamnesis detallada sobre la adicción y la recupera-
ción. La adicción se considera permanente, aunque los pacientes
hayan disfrutado de períodos largos de abstinencia. Si un paciente
está en recuperación, es esencial conocer las dosis y efectos de los
medicamentos usados para el mantenimiento de la recuperación.
Es vital la verificación de todas las dosis de medicamentos. En un
paciente en recuperación, la ansiedad puede potenciarse por la
preocupación en torno a la posibilidad de recaída en la adicción y
un tratamiento inadecuado del dolor debido a los antecedentes
adictivos. Hay que tranquilizar al paciente durante la entrevista
preoperatoria en el sentido de que la ansiedad y el dolor se tratarán
de la forma adecuada. Los médicos pueden tener prejuicios y
carecer del trasfondo educativo para formular los planes adecuados
para tratar el dolor. Los analgésicos pueden ser inadecuados y
limitarse por creer que pueden provocar una recaída. Puede ser útil
identificar a estos pacientes en riesgo durante la valoración preo-
peratoria e implicarse en el servicio del tratamiento del dolor
agudo para que colabore en el tratamiento.
Los pacientes que consumen en la actualidad cocaína y anfe-
taminas tienen un riesgo significativo durante la anestesia por la
inestabilidad hemodinámica intraoperatoria. Es adecuado realizar
una prueba de orina (especialmente el día de la intervención quirúr-
gica) para asegurarse de la falta de drogas en pacientes que se van a
someter a procedimientos. Los pacientes que tienen en la actualidad
una toxicomanía muestran diversas manifestaciones clínicas, depen-
diendo de la droga consumida. Jage y Heid aconsejan clasificar las
sustancias en tres categorías: depresores del sistema nervioso central
(p. ej., heroína, alcohol, sedantes, hipnóticos), estimulantes (p. ej.,
cocaína, anfetaminas) y otras sustancias psicotrópicas (p. ej.,
marihuana . El período preoperatorio debe aprovecharse para pla-
nificar un tratamiento adecuado. Los adictos a la heroína pueden
necesitar su sustitución por metadona y los adictos al alcohol, los
sedantes o los hipnóticos pueden necesitar una estabilización con
benzodiazepinas. Es esencial exponer las técnicas regionales, la evi-
tación de una analgesia inadecuada y la optimización de la analgesia
con fármacos no opiáceos. La analgesia inadecuada podría activar la
adicción. Toda la información y los posibles planes de tratamiento
deben transmitirse claramente al equipo quirúrgico.
Muchos adictos consumen muchas sustancias y padecen con
frecuencia trastornos psiquiátricos asociados. Los adictos pueden
tener riesgo de sufrir muchas complicaciones perioperatorias, como
la abstinencia, la intoxicación aguda, la tolerancia alterada a los
anestésicos y los opiáceos, las infecciones y la lesión orgánic . El
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Sección III
Control de la anestesia
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