Miller Anestesia

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con el fin de tomar una decisión inteligente (estándar del paciente
prudente). Se trata de conceptos legales que se aplican sobre una base
de estado por estado. La ley exige revelar los riesgos que no sean
triviales; no es necesario revelar las complicaciones sumamente raras.
En lo que a la revelación de riesgos asociados a la anestesia se refiere,
Raab cree que el riesgo de muerte o lesión grave por la anestesia en
un paciente cuya salud es por lo demás razonablemente buena estaría
dentro del ámbito de una consecuencia rara; sin embargo, la mayoría
de los pacientes razonables desearía aún conocerlo. El formulario de
consentimiento firmado es un documento que prueba que tal discu-
sión ha tenido lugar. Raab cree que el dilema respecto a la informa-
ción de los pacientes de probabilidades raras de complicaciones
anestésicas queda sin resolver. Con respecto al consentimiento infor-
mado quirúrgico, un análisis de reclamaciones cerradas ha revelado
que el registro de tal discusión en las notas de la consulta del cirujano
fue un factor significativo en la reducción del riesgo de reparación,
independientemente de si el cirujano, el residente o el profesional de
enfermería firmó el formulario de consentimiento rea .
Los médicos pueden estar preocupados por su responsabilidad
en la indicación de un exceso o defecto de pruebas preoperatorias. En
general, los médicos no son responsables de errores de juicio; la res-
ponsabilidad está presente sólo cuando las pruebas solicitadas se
consideran por debajo de los estándares de prácticas aceptada . Es
sumamente difícil decidir qué es el estándar de práctica para unas
pruebas de laboratorio preoperatorias habituales porque numerosos
artículos demuestran la falta de repercusión de las pruebas de cribado
preoperatorias sobre el tratamiento. Sin embargo, no ordenar las
pruebas de laboratorio adecuadas que diagnosticarán un trastorno
asociado prequirúrgico importante implicaría que el médico ha rea-
lizado una evaluación situada por debajo del estándar. Esto subraya
la importancia de una anamnesis y exploración física preoperatorias
bien realizadas y registradas con pruebas dirigidas a enfermedades
asociadas reveladas por esta evaluación. Las baterías de cribado habi-
tuales en este marco de evaluación inadecuada pondrían al médico
en un riesgo mucho mayor de pasar por alto un trastorno preopera-
torio importante. Una revisión de más de 400 demandas por mala
práctica diagnóstica en el marco ambulatorio apoya este punto de
vist . Estos investigadores comunicaron que los principales fallos
en el proceso diagnóstico fueron no obtener una anamnesis adecuada
o realizar una exploración física adecuada, no ordenar una prueba
diagnóstica específica, no seguir un caso en función de los resultados
y una interpretación incorrecta de los resultados de la prueba.
Un médico que mantenga discusiones informadas con el
paciente prequirúrgico y registre una anamnesis, exploración física
y evaluaciones anestésicas y de enfermería adecuadas en la historia
minimizará el riesgo medicolegal. Además, el médico debe propor-
cionar pruebas de la discusión en la historia respecto al consenti-
miento, los riesgos y las alternativas; las órdenes de las pruebas
preoperatorias dirigidas por los resultados de la evaluación parti-
cular del paciente, junto a un seguimiento apropiado y registrado
de las alteraciones encontradas, y notas que registren que se res-
pondieron todas las preguntas del paciente.
Tecnología de la información
y sistemas para el apoyo
de decisiones en la valoración
preoperatoria
Los algoritmos de apoyo de decisiones pueden sugerir una actitud
clínica y unas pruebas preoperatorias basándose en factores regis-
trados en la anamnesis y exploración física del paciente. Estos
algoritmos pueden generarlos líderes clínicos y distribuirse como
parte del proceso de educación y orientación a los profesionales de
la clínica preoperatoria. Se ha demostrado que el uso adecuado de
los algoritmos clínicos y de pruebas por los médicos, incluso sin
apuntes informáticos, reduce los costes de laboratorio debidos a
pruebas innecesarias o que no se reembolsan y las consultas
Los algoritmos pueden construirse en programas informá-
ticos; la integración con los datos almacenados del paciente como
parte del registro electrónico del hospital tendría un valor especial.
Como las instituciones almacenan con frecuencia datos en progra-
mas que usan diferentes plataformas, a menudo hay dificultades
para intentar integrar programas de almacenamiento de múltiples
datos con sistemas comerciales.
A pesar de los posibles beneficios, hay numerosos obstáculos
para poner enmarcha sistemas preoperatorios electrónicos. La falta de
uniformidad en la codificación de los trastornos médicos presenta un
impedimento significativo a los sistemas informáticos de valoración
preoperatoria. La codificación de los datos del médico es sumamente
compleja, al contrario que el registro informático de los datos de labo-
ratorio. La mayoría de los sistemas comerciales tienen menús desple-
gables, que pueden ser o no compatibles con los procesos mentales del
médico. Los menús desplegables pueden hacer que la información se
registre donde mejor «se ajuste» y por tanto pueden no ser completa-
mente precisos. El uso de resultados en texto libre carece de la capa-
cidad de generar un plan basado en el apoyo de las decisiones y
también puede impedir el uso de datos agregados para el informe.
Los códigos deben registrarse de tal forma que los datos
puedan usarse para el cobro de pacientes individuales, así como de
forma agrupada para comunicar las medidas de la calidad. Será
difícil demostrar la repercusión de programas de comunicación de
la calidad sobre los resultados clínicos hasta que pueda lograrse
una adecuada codificación médica a través de la tecnología de la
información. Debido a la falta de este objetivo de codificación, se
ha visto que los programas de comunicación de la calidad norma-
tiva influyen en la mejora de las actividades hospitalarias, pero no
que tengan una repercusión positiva en los resultados
Un aspecto importante es la confidencialidad en la protección
de los datos informáticos de ingerencias ajenas. Al contrario que los
registros en papel, los datos almacenados en el ordenador tienen
riesgos para la seguridad debido al acceso inapropiado a la informa-
ción de un gran número de pacientes. Son esenciales políticas adecua-
das y la educación del personal sobre la confidencialidad. La Health
Insurance Portability andAccountabilityAct (HIPAA) es la legislación
referente a la confidencialidad de la información sobre la asistencia
médica y operaciones relacionadas. Los requisitos de la HIPAA del
Department of Health and Human Services se señalan en su página
de internet ). Los socios económicos de las
instituciones sanitarias, como las agencias intermediarias y las compa-
ñías aseguradoras, deben cumplir también estas normas.
Existe una cierta preocupación sobre el hecho de que un
cambio de la introducción manual de datos a una introducción
informática durante la visita del paciente pudiera reducir la eficien-
cia de los patrones de flujo establecidos. También hay que conside-
rar el efecto sobre la entrevista del paciente. Los médicos tendrán
que asegurarse de que la calidad de la entrevista no sufre como
resultado de dividir su tiempo entre la terminal informática y el
paciente. Puede no demostrarse un ahorro de recursos si la infor-
mación simplemente se pasa a maquina en lugar de escribirse a
mano, lo que de nuevo subraya la necesidad de integrar las plata-
formas y reducir los requisitos de entrada de texto libre. No existen
pruebas en la literatura médica que demuestren una aplicación
realmente satisfactoria, los resultados de la calidad y la gestión de
recursos con sistemas comerciales o de desarrollo interno que
aborden todos los elementos necesarios.
Grupos como Leapfrog y el National Surgical Quality Impro-
vement Program han fomentado el desarrollo y uso de tales sistemas
para registrar y comunicar indicadores de calidad y desarrollar tec-
812 Control de la anestesia III