Miller Anestesia

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co Hay poca información sobre la epidemiología de las compli-
caciones perioperatorias relacionadas con tratamientos alternativos
y no hay en la actualidad ningún organismo responsable de super-
visar la fabricación y seguridad, de regular las ventas ni de comu-
nicar acontecimientos adversos.Desde 2005,la TJC exige considerar
los tratamientos alternativos como cualquier otro fármaco cuando
se registren los medicamentos del paciente. Los posibles efectos
adversos de los fármacos más usados se resumen en el .
Sin embargo, gran parte de estos datos se basa en pruebas anecdó-
ticas, propuestas teóricas y casos clínicos, no en estudios epidemio-
lógicos buenos con grandes bases de datos Son necesarios más
estudios de laboratorio, en animales y clínicos para evaluar la rele-
vancia de estas posibles interacciones.
Un número significativo de pacientes también refiere el uso
de tratamientos alternativos diferentes a las hierbas. Los tratamien-
tos complementarios y alternativos más frecuentes en un estudio
de pacientes preoperatorios fueron el masaje (15%), las hierbas
(10%), la relajación (8%) y la acupuntura (7%
Estudios diagnósticos
y de laboratorio preoperatorios
El valor y resultado de los estudios y pruebas diagnósticas preope-
ratorias se ha convertido en un aspecto central en la evaluación de
la rentabilidad de la asistencia sanitaria en los pacientes prequirúr-
gicos. Se calcula que se gastan hasta 4 miles de millones de dólares
al año en Estados Unidos en evaluaciones diagnósticas y de labo-
ratorio preoperatorias. El valor de la obtención de un estudio preo-
peratorio como herramienta de cribado para detectar enfermedades
y evaluar la estabilidad del trastorno médico del paciente para la
anestesia y la intervención quirúrgica se ha publicado extensa-
mente en la literatura médica académica La idea de estandarizar
las pruebas en todos los pacientes prequirúrgicos independiente-
mente de la edad o el trastorno médico ya no se considera ade-
cuada desde el punto de vista médico. Las pruebas innecesarias son
ineficientes y caras, y requieren recursos técnicos adicionales. Los
estudios inadecuados pueden conducir a una evaluación costosa
de alteraciones en el límite o falsos positivos de pruebas de labo-
ratorio y diagnósticas. Esto puede dar lugar a retrasos innecesarios
en el quirófano, cancelaciones y un posible riesgo para el paciente
debido a las pruebas adicionales y el seguimiento.
Los pacientes requieren una evaluación diagnóstica y de
laboratorio preoperatoria que sea coherente con su anamnesis
médica, los procedimientos quirúrgicos propuestos y la posible
pérdida de sangre intraoperatoria. Deben obtenerse pruebas diag-
nósticas y de laboratorio preoperatorias para indicaciones clínicas
específicas que puedan aumentar el riesgo perioperatorio y no
simplemente porque el paciente se someta a un procedimiento
quirúrgico. La precisión reproducible de las pruebas diagnósticas
y los problemas asociados a los falsos positivos son razón suficiente
para limitar las pruebas preoperatorias a indicaciones específicas.
La sensibilidad, la especificidad, la reproducibilidad y el valor pro-
nóstico clínico de los estudios diagnósticos preoperatorios se han
revisado de forma exhaustiva en ediciones previas de este capítulo.
Se ha demostrado bien en estudios académicos que las pruebas de
cribado preoperatorias sistemáticas en un paciente sano y asinto-
mático no aportan ningún beneficio a los resultados quirúrgicos ni
anestésicos.
En muchos hospitales, la tradición ha sido que todos los
estudios preoperatorios y diagnósticos los ordenen el cirujano o el
médico de asistencia primaria. Es frecuente que estas pruebas las
obtengan sin un objetivo diagnóstico específico aparte de la espe-
culación de que el anestesiólogo pueda «exigirlas» para proceder
con la intervención quirúrgica y así evitar retrasos y cancelaciones.
Otras razones son el cribado sistemático de estados morbosos, el
establecimiento de un diagnóstico basal, el hábito personal (uso de
una lista «estándar» en todos los pacientes), la tranquilidad del
médico y una necesidad medicolegal percibida de «no pasar nada
por alto». Este método histórico de ordenar pruebas de laboratorio
preoperatorias como dispositivos de cribado y para evitar cancela-
ciones y retrasos no puede justificarse y es inapropiada desde el
punto de vista clínico.
Las pruebas de laboratorio y estudios diagnósticos que no
son selectivos dan lugar a costes significativos para el hospital y el
pacient . Las pruebas de cribado prequirúrgicas sistemáticas
ya no tienen el apoyo ni son reembolsadas por Medicare ni la
mayoría de las aseguradoras privadas sin indicaciones específicas.
Es necesario poner en marcha tales cambios para reducir estos
costes y reforzar la asistencia del paciente. Los anestesiólogos son
los expertos de la medicina perioperatoria y son los mejor cualifi-
cados para establecer las pruebas de laboratorio y diagnósticas
apropiadas y necesarias para la asistencia anestésica intraoperato-
ria. Proporcionar guías específicas y educación a los colegas
médicos y servicios quirúrgicos sobre las pruebas preoperatorias
recomendadas reduce costes, acelera la asistencia del paciente y
refuerza el reconocimiento del anestesiólogo como especialista
médico perioperatorio.
Varios estudios académicos han demostrado una reducción
del coste hospitalario de la evaluación diagnóstica preoperatoria
cuando las pruebas diagnósticas se coordinan a través de una
clínica de valoración preoperatoria anestésic Las guías del
diagnóstico preoperatorio ) proporcionan recomenda-
ciones básicas para el tratamiento perioperatorio de los pacientes
con trastornos médicos que aumentan el riesgo quirúrgico. Estas
guías específicas de cada enfermedad no se consideran requisitos
absolutos estándar. No existen recomendaciones sólidas ni proto-
colos en los textos de anestesia ni en la literatura médica ni consen-
sos de sociedades médicas o anestesiológicas de lo que constituyen
un estudio de laboratorio y diagnósticos recomendado en un
paciente sano asintomático de cualquier edad. Después de 6 años
de extensas discusiones, el ASA Task Force on Preanesthesia
Assessment publicó recomendaciones en 2002 de las pruebas y
consultas que se harían en función de una expectativa razonable
de que el paciente pueda tener un valor anómalo y de que tal valor
influya en la decisión de prestar alguna asistencia y cómo hacerlo
816 Control de la anestesia III
Cuadro 24-9Posibles efectos adversos de los tratamientos
alternativos
Inestabilidad cardiovascular, incluidas presión arterial alta,
taquicardia, angina y arritmias auriculares: Serenoa repens,
ginseng, Cimifuga racemosa, hierba de San Juan
Accidentes tromboembólicos: Serenoa repens, ginseng
Potencial aumento de hemorragias: Cimifuga racemosa,
ginkgo, ajo, ginseng, jengibre, manzanilla, vitamina E
Prolongación de la anestesia: hierba de San Juan
Hipotiroidismo: soja
Hipertiroidismo: ácido triyodoacético
Hepatotoxicidad: equinácea, kava
Reducción de eficacia de inhibidores de la proteasa del VIH:
hierba de San Juan
Convulsiones: Cimifuga racemosa
Aumento del efecto de los analgésicos opiáceos: valeriana,
kava, manzanilla
Inhibición del efecto de los analgésicos opiáceos: ginseng