Miller Anestesia

814 / 2894

mucosa bucal, aunque se desconoce la eficacia de esta profilaxis. La
profilaxis se recomienda para los pacientes listados que se van a
someter a procedimientos respiratorios que impliquen la incisión o
biopsia de la mucosa. La profilaxis para la broncoscopia no se reco-
mienda a no ser que el procedimiento implique la incisión de la
mucosa respiratoria. La administración de antibióticos profilácticos
sólo para evitar la endocarditis no se recomienda en pacientes que
se someten a procedimientos genitourinarios o digestivos. El trata-
miento se recomienda si los pacientes tienen una infección estable-
cida o una colonización de la vía urinaria por enterococos. Los
antibióticos únicamente para la prevención de la endocarditis no se
recomiendan en pacientes con otros trastornos cardíacos, como
aquellos con derivaciones o endoprótesis.
La profilaxis en pacientes tras una artroplastia total se ha
revisado, y se publicó una declaración consultiva en 2003. Según esta
declaración, los pacientes con una artroplastia que se sometan a
procedimientos de riesgo alto pueden necesitar antibióticos preven-
tivos. Esto incluye a todos los pacientes durante los primeros 2 años
que siguen a la artroplastia, los pacientes inmunodeprimidos, los
pacientes con artropatías inflamatorias como la artritis reumatoide
y el LES, y los pacientes con trastornos asociados, como infecciones
previas de prótesis articulares, malnutridos, hemofilia, infección por
el VIH, diabetes insulinodependiente y neoplasias malignas. El
informe concluye que la profilaxis no está indicada en pacientes con
clavos, placas ni tornillos. La visita a la clínica preoperatoria puede
ser una oportunidad para identificar a aquellos con prótesis articu-
lares que requieren profilaxis y asegurar que se dispone de las órdenes
apropiadas en el momento en que el paciente llega para el procedi-
miento, de forma que se disponga del momento óptimo para la
administración del antibiótico.
La profilaxis recomendada es amoxicilina, 2 g por vía oral en
adultos y 50mg/kg por vía oral en niños 30-60 minutos antes del
procedimiento. Esta dosis puede administrarse por vía intravenosa
o intramuscular si es necesario. En pacientes alérgicos a la penici-
lina puede usarse clindamicina (600mg por vía oral, intramuscular
o intravenosa en adultos o 20mg/kg por vía oral, intramuscular o
intravenosa en niños). Puede usarse cefalexina (2 g por vía oral en
adultos y 50mg/kg por vía oral en niños) o cefazolina (1 g por vía
intramuscular o intravenosa en adultos y 50mg/kg por vía intra-
muscular y intravenosa en niños) a no ser que el paciente tenga
antecedentes de anafilaxia, angioedema o urticaria con penicilina.
Planificación preoperatoria
del tratamiento del dolor
postoperatorio
La valoración preoperatoria constituye una oportunidad importante
para discutir y planificar el tratamiento del dolor agudo postoperato-
rio (v. cap. 77). Los pacientes pueden estar sumamente preocupados
por este aspecto. Los pacientes con dolor crónico necesitan un plan
para el tratamiento del dolor agudo en el marco de una situación
crónica. En instituciones que tienen un servicio de dolor agudo, a los
pacientes con aspectos particularmente difíciles de tratar, los pacien-
tes que toman dosis elevadas de analgésicos o los pacientes con ante-
cedentes de consumo excesivo de analgésicos se les puede remitir para
una consulta y el tratamiento perioperatorio adecuado. A los pacien-
tes también se les puede evaluar en el servicio de dolor agudo después
de la operación para recibir recomendaciones terapéuticas. Si no hay
un servicio de dolor agudo, el servicio quirúrgico se hará general-
mente responsable del tratamiento del dolor postoperatorio.
La TJC está particularmente preocupada porque se evalúe y
trate adecuadamente a los pacientes con dolor. Es importante una
evaluación basal del dolor como parte de cualquier valoración
preoperatoria y se realiza generalmente como parte de la evalua-
ción de enfermerí Los estándares del dolor preoperatorio a este
respecto establecen que los pacientes tienen derecho a una evalua-
ción y un tratamiento del dolor apropiados y que el dolor debe
valorarse en todos los pacientes antes de la operación.
La estandarización de la medida del dolor es difícil por la
naturaleza subjetiva de la variable. Las escalas que se usan se encua-
dran en las categorías de escalas unidimensionales, como la escala
analógica visual y las escalas de puntuación numérica, y las escalas
multidimensionales, como el cuestionario del dolor de McGil . La
muestra un ejemplo usado para la evaluación del dolor
en una valoración preoperatoria. La localización del dolor se anota
en la figura; se registran el carácter, la duración y la frecuencia, y
también la intensidad con una escala numérica del 1 al 10, donde el
1 es la falta de dolor y el 10 el peor dolor imaginable. Si no puede
usarse una escala numérica, puede sustituirse por una escala con
caras. El uso de estas escalas permite hacer comparaciones fácil-
mente cuando se realizan reevaluaciones tras la operación.
Como parte de la valoración preoperatoria del dolor debe
registrarse cualquier información sobre aspectos del dolor previos
y presentes, incluidos los métodos de control del dolor que hayan
funcionado o no en el pasado. Resulta útil entender la actitud de
los pacientes frente a los analgésicos (p. ej., miedo de adicción). Es
esencial la dosis exacta de sus analgésicos actuales. Si los pacientes
los toman cuando los necesitan, hay que registrar el número medio
de veces que los utilizan al día.
Los pacientes con trastornos dolorosos crónicos representan
un problema especial. No hay ninguna razón para retirar a los
pacientes su analgésico antes de la intervención quirúrgica. Si el
analgésico del paciente es un AINE o un inhibidor de la COX-2,
hay que decir al paciente que lo suspenda antes de la intervención
quirúrgica. Si es así, el paciente puede necesitar otro analgésico
para el control del dolor antes del procedimiento. A los pacientes
se les debe decir que se tomen sus dosis matutinas habituales de
analgésicos. Si el paciente lleva un parche transdérmico de fenta-
nilo, puede dejarse. Es importante informar al paciente de que los
profesionales sanitarios harán todo lo posible para mantener el
bienestar tras la operación, pero no hay que dar expectativas de
que no se va a sufrir dolor. Debe esperarse que la necesidad de
analgésicos del paciente con dolor crónico aumente tras la opera-
ción, y el tratamiento se hará en función de ello. No hay algoritmos
útiles para el tratamiento del dolor agudo en los pacientes con
dolor crónico y es necesario individualizar la asistencia. Un servi-
cio de consultas del dolor puede ser muy útil en esta situación,
especialmente cuando el personal quirúrgico no está familiarizado
con regímenes crónicos complicados contra el dolor ni con opcio-
nes alternativas.
Uso preoperatorio
de tratamientos alternativos
y complementarios
Se ha publicado que una cifra significativa de pacientes usa trata-
mientos alternativos y complementarios en el período preoperato-
rio (v. cap. 22). Un estudio de pacientes de una clínica preoperatoria
demostró que el 22% refería el uso de hierbas medicinales y el 51%
de vitaminas Las mujeres y los pacientes de 40-60 años tenían
más probabilidades de consumir hierbas medicinales. Los com-
puestos más utilizados, de más a menos, son la equinácea, Ginkgo
biloba, la hierba de San Juan, el ajo y el ginseng. La población
pediátrica también muestra un grado significativo de uso, que varía
814 Control de la anestesia III