Miller Anestesia

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Déficit de seudocolinesterasa
Hay que identificar un antecedente personal o familiar de seudocoli-
nesterasa (específicamente, butirilcolinesterasa) antes de la operación
(v. cap. 19). Cuando los pacientes refieren «alergia a la succinilcolina»,
debemos sospechar este trastorno o una HM. Preguntar sobre si el
paciente tuvo que estar intubado después de la operación, estuvo muy
grave o precisó asistencia intensiva puede ayudar a diferenciar estos
trastornos. La actividad de la seudocolinesterasa puede estar reducida
de forma permanente por genotipos anómalos o de forma transitoria
por enfermedades, efectos farmacológicos, parto o fase de lactante.
Hay que educar a los pacientes en que esta enzima también metabo-
liza los anestésicos locales con enlaces éster.
Los registros preoperatorios de anestesias previas pueden
aclarar una anamnesis oscura. Deben obtenerse un número de dibu-
caína y las concentraciones plasmáticas de seudocolinesterasa, cloro
y flúor. El número de dibucaína es una medida de la actividad cuali-
tativa de la seudocolinesterasa y es el porcentaje de inhibición de la
enzima por el anestésico local dibucaína. Los sujetos normales son
homocigóticos respecto al tipo salvaje y su número de dibucaína es
de 80 porque su colinesterasa plasmática se inhibe un 80% con la
dibucaína. Los que son homocigóticos respecto a los genes atípicos
tienen un número de dibucaína de 20 debido al 20% de inhibición.
Los sujetos heterocigóticos tienen un número de dibucaína de 60 por
una inhibición de alrededor del 60%. La concentración plasmática de
colinesterasa es una medida cuantitativa de esta enzima. La colines-
terasa plasmática no debe confundirse con la actividad de colineste-
rasa, que es una evaluación de la colinesterasa eritrocitaria. La
combinación del número de dibucaína y la colinesterasa plasmática
puede diferenciar las causas génicas de las extragénicas de apnea
prolongada tras la administración de succinilcolina. Se ha observado
una reducción transitoria de la actividad de seudocolinesterasa debido
a una interacción farmacológica u otras razones identificadas poco
después de episodios de sospecha de déficit de seudocolinesterasa, de
forma que las pruebas diagnósticas deben retrasarse al menos 24 ho­
ras. A los pacientes con un déficit conocido o sospechado de seudo-
colinesterasa se les debe urgir a obtener la identificación adecuada
(búsquese en internet «identificación de alerta médica»).
Hipertermia maligna
Debe registrarse con claridad el antecedente de HM o una indica-
ción de ella (hipertermia o rigidez durante la anestesia) en un
paciente o familiar de forma que puedan hacerse disposiciones
especiales antes del día de la intervención quirúrgica (v. cap. 27).
Los sujetos tienen una predisposición génica a la HM y son asin-
tomáticos hasta que se exponen a los factores desencadenantes.
Ciertas enfermedades neuromusculares se asocian a un riesgo de
HM, como las distrofias musculares de Duchenne, de Becker y
miotónica, el síndrome de King-Denborough, la enfermedad
central del núcleo, la parálisis periódica, la osteogenia imperfecta,
el mielomeningocele y el estrabismo.
Formación durante la residencia
en la valoración preoperatoria
La evolución de la valoración preoperatoria, así como el papel del
anestesiólogo en ella, ha desafiado los programas de formación para
educar a los médicos con el fin de que puedan actuar correctamente
tanto fuera como dentro del quirófano. La valoración preoperatoria
óptima, así como la mejora continua, se apoyará en la educación
adecuada de los anestesiólogos en las tareas del diagnóstico físico y
la evaluación del paciente, la gestión del personal y económica, y la
realización y comprensión de investigaciones basadas en el resultado
en esta área.No carece de realismo esperar que la siguiente generación
de anestesiólogos ejerza con éxito los papeles administrativo y clínico
en la medicina perioperatoria sin una adecuada exposición durante
el período de la residencia.Un estudio de los programas de formación
publicado en 2001 reveló que aunque casi todos los directores de
programa estaban de acuerdo en que la competencia en la valoración
preoperatoria era una habilidad importante, menos de la mitad dis-
ponía de un programa de estudios formal en esta área, casi el 50% no
impartía formación en habilidades para entrevistar al paciente y un
39% de los programas no exponía a sus residentes a la experiencia
clínica preoperatori . El American College of Graduate Medical
Education (ACGME) ha reconocido la importancia de una forma-
ción adecuada en esta área durante la residencia en anestesia. Los
requisitos se sancionarán y harán efectivos en julio de 2008; se han
aumentado y definido de una forma más específica los requisitos en
educación preoperatori . Durante los 3 años de formación clínica
en anestesia, 1 mes debe emplearse en una clínica de valoración
preoperatoria. Esto puede hacerse en rotaciones divididas de no
menos de 1 semana de duración. Las experiencias sucesivas deben
reflejar la mayor responsabilidad y las oportunidades de aprendizaje.
Los objetivos del programa deben incluir una formación adecuada
no sólo en el aspecto clínico de la valoración preoperatoria, sino
también en las habilidades interpersonales, una comunicación eficaz
y las prácticas empresariales.En el programa deben incluirse prácticas
en gestión, organización del quirófano y práctica en sistemas.
La evaluación de las habilidades en esta área requiere una defi-
nición de objetivos. Hay que idear instrumentos para evaluar el rendi-
miento del residente en esta área. Se ha validado una «Lista de
puntuación de la consulta preanestésica» que contiene 37 puntos agru-
pados en los dominios de relación entre el médico y el paciente, anam-
nesis médica, exploración física, educación del paciente y registros
preanestésico . Se ha demostrado que este instrumento tiene una
alta validez de construcción, una moderada coherencia interna y una
alta probabilidad de acuerdo entre puntuadores. El análisis de las pun-
tuaciones podría evaluar con fiabilidad el rendimiento del residente en
los criterios definidos. El desarrollo de instrumentos análogos junto a
la institución de un programa de estudios específico en la valoración
preoperatoria sería de gran ayuda para evaluar el rendimiento del
residente, así como para cumplir los requisitos de la ACGME.
Cumplimiento de requisitos
y su comunicación
La evaluación clínica apropiada y segura comprende elementos que
se consideran estándar de asistencia médica, además de elementos
que son exigidos por agencias externas. Estas agencias externas
pueden ser las que exigen una práctica para acreditar la calidad,
como la TJC. Las agencias pueden exigir prácticas para el pago,
como el Center for Medicare y Medicaid Services (CMS) u otras
agencias que pagan en función de la práctica o el rendimiento. En
el siguiente apartado se presenta el uso de la tecnología en la clínica
preoperatoria para cumplir los requisitos. También puede haber
requisitos internos. Las instituciones generalmente elaboran guías
de práctica o estándares, y es responsabilidad de todos los médicos
en ejercicio cumplir los estándares de sus respectivas instituciones.
Varios de estos estándares tienen que ver con aspectos de la asis-
tencia preoperatoria y varios requisitos para la acreditación de la
TJC tienen que ver con aspectos preoperatorios. Estos requisitos se
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