Miller Anestesia

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del apoyo nutricional preoperatorio en pacientes que podrían bene-
ficiarse de ello. Kudsk comunicó que en un grupo de pacientes
sometidos a procedimientos digestivos se realizaron las evaluacio-
nes exigidas por la TJC en la gran mayoría de los casos entre 12-25
horas después de la intervención quirúrgic .Debido a ello, aunque
se cumplió la exigencia de la TJC, el equipo médico no tuvo la
oportunidad de proporcionar nutrición preoperatoria si estuvo
indicada. La identificación adecuada de los pacientes en riesgo se
conseguiría mejor en el momento de la valoración preoperatoria y
en el marco ambulatorio para dejar tiempo para la puesta en marcha
de planes nutricionales preoperatorios.
Los mejores lugares para buscar la pérdida de grasa subcu-
tánea son la región del tríceps de los brazos, la línea medioaxilar
en el borde costal, las zonas interósea y palmar de la mano y la
región deltoidea del hombro. La pérdida de músculo se evalúa
mejor en el cuádriceps femoral y la región del deltoides. El estado
nutricional de los pacientes puede clasificarse en A (bien nutrido),
B (moderadamente mal nutrido; pérdida de peso del 5-10% sin
estabilización ni aumento de peso, escasa ingestión dietética y
pérdida leve de tejido subcutáneo) o C (muy mal nutrido; pérdida
continua de peso >10%, pérdida acentuada de tejido subcutáneo,
pérdida de músculo y edema).
Una concentración sérica de albúmina menor de 3,5g/dl en
la población general quirúrgica o menor de 3,9g/dl en pacientes que
necesitan una artroplastia total de cadera es un factor pronóstico
preciso de mala nutrició La albúmina sérica inferior a 2,1mg/
dl pronosticó con fuerza la mortalidad en veteranos sometidos a
una intervención quirúrgica extracardíaca important . La combi-
nación de anamnesis más exploración física y concentración sérica
de albúmina mejora levemente la precisión pronóstica de la malnu-
trición respecto a cualquiera de estos indicadores por separado.
Cuando sea posible hay que mejorar el estado nutricional
antes de la operación en los pacientes muy mal nutridos. La nutri-
ción enteral es el medio preferido, pero si no puede usarse el intes-
tino, es aceptable la nutrición parenteral total (NPT), aunque no
sin sus propios riesgos. En un estudio del Veterans Affairs, los
pacientes muy mal nutridos que recibieron NPT tuvieron menos
complicaciones no infecciosas que los controles (5% frente a 43%),
sin un aumento concomitante de las complicaciones infecciosa
Pacientes que dan lactancia materna
Existen pocos datos para poder guiar las recomendaciones a favor
de la seguridad de los anestésicos y los medicamentos en los hijos
de madres en período de lactación que reciben estos fármacos. En
los casos programados, hay que aconsejar a las mujeres que se extraí-
gan y almacenen la leche antes de la operación, ya que puede usarse
en las primeras 24 horas que siguen a la administración de un anes-
tésico o mientras la leche materna se exponga a sustancias potencial-
mente peligrosas. La madre debe desechar la leche producida en las
siguientes 24 horas a la anestesia y generalmente reanudar la lactan-
cia después de este período. Los niños muy pequeños o prematuros,
especialmente los que tienen riesgo de apnea, pueden tener compli-
caciones si la madre continúa tomando opiáceos o sedantes. Hay que
aconsejar a las madres que discutan con el pediatra la seguridad de
la lactancia materna mientras toman medicamentos.
Pacientes con órdenes de no reanimar
Algunos pacientes programados para procedimientos habrán
dejado instrucciones en vida o estarán en un estado de no reanimar
(NR) (v. cap. 87). En 1993 la ASA adoptó guías para la asistencia
de estos pacientes y las actualizó en 2001 En cir-
cunstancias de órdenes de NR, los profesionales sanitarios se
centran en un método dirigido al procedimiento (es decir, no
intubar, ningún fármaco para la reanimación), lo que es problemá-
tico en el período perioperatorio cuando gran parte de la asistencia
anestesiológica implica hacerlo. Se ha indicado que sería una táctica
mejor discutir el estado de NR en el contexto de la anestesia en un
enfoque dirigido al objetivo (es decir, desde la perspectiva de los
valores y objetivos del paciente, como los aspectos relacionados con
la «calidad de vida» El momento ideal para discutir este aspecto
emocional y complejo es durante la valoración preoperatoria. Se ha
visto que las discusiones cortas en una clínica preoperatoria pueden
fomentar el diálogo entre los pacientes, sus representantes y los
médicos sobre los deseos en vida relacionados con la asistencia al
final de la vida. Un 27% de los pacientes intervenidos otorga un
poder permanente a un abogado comparado con un 10% de los
controles y un 87% del grupo de intervención comentó la asistencia
al final de la vida con el sujeto apropiado comparado con el 66%
del grupo contro
Valoración preoperatoria 809 24
Sección III
Control de la anestesia
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Cuadro 24-7Órdenes de no reanimar en el período
perioperatorio
Las normas que suspenden automáticamente las órdenes de
NR u otras directivas que limiten el tratamiento antes de pro-
cedimientos que impliquen a la asistencia anestésica pueden
no abordar suficientemente los derechos de un paciente a la
autodeterminación de una forma responsable y ética. Tales
normas, si existen, deben repasarse y revisarse cuando sea
necesario para que reflejen el contenido de estas guías.
1. Intento completo de reanimación: el paciente o un sus-
tituto designado pueden solicitar la suspensión total de
las directivas existentes durante la anestesia y el período
postoperatorio inmediato, con lo que consentirían el uso
de cualquier procedimiento de reanimación que pueda
ser apropiado para tratar complicaciones clínicas que se
produzcan durante este tiempo.
2. Intento limitado de reanimación definido con respecto a
procedimientos específicos: el paciente o sustituto desig-
nado pueden elegir continuar rechazando ciertos proced-
imientos específicos de reanimación (p. ej., compresiones
torácicas, desfibrilación o intubación traqueal). El anes-
tesiólogo debe informar al paciente o sustituto designado
sobre qué procedimientos son: 1) esenciales para el éxito
de la anestesia y el procedimiento propuesto y 2) qué
procedimientos no son esenciales y pueden rechazarse.
3. Intento limitado de reanimación definido con respecto a los
objetivos y valores del paciente: el paciente o un sustituto
designado pueden permitir al anestesiólogo y al equipo
quirúrgico usar el juicio clínico para determinar qué pro-
cedimientos de reanimación son apropiados en el contexto
de la situación y los objetivos y valores del paciente. Por
ejemplo, algunos pacientes pueden desear procedimien-
tos de reanimación completos para tratar acontecimientos
clínicos adversos que se consideren reversibles de una
forma fácil y rápida, pero no el tratamiento de trastornos
que tengan probabilidades de dar lugar a secuelas perma-
nentes, como el deterioro neurológico o la dependencia no
deseada de técnicas de apoyo vital.
De Committee on Ethics, American Society of Anesthesiologists:
Ethical guidelines for the anesthesia care of patients with do not
resuscitate orders, 2001. Disponible en