Miller Anestesia

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aumenta todos los años. Estos pacientes presentan aspectos espe-
ciales en la valoración preoperatoria debido a que hay que tener en
cuenta la función del trasplante, la denervación del aloinjerto, la
inmunosupresión y aspectos fisiológicos y farmacológicos poste-
riores al trasplante (v. cap. 57). La interacción estrecha con el equipo
de trasplante es uno de los pasos más importantes en la asistencia
perioperatoria de estos pacientes y los médicos que realizan la
valoración preoperatoria deben asegurarse de que los profesionales
responsables del trasplante sean conscientes del procedimiento
próximo y de darles la oportunidad de hacer recomendaciones.
Durante la valoración preoperatoria hay que anotar el régimen
posológico de todos los fármacos y debe enseñarse al paciente a
continuar tomando todos estos medicamentos. Sin embargo, estos
fármacos pueden modificar la farmacología de muchos de los fárma-
cos administrados durante el período perioperatorio. La repercusión
sobre los fármacos administrados durante la anestesia se expone en
otro lugar y se ha resumido en la literatura médic .
Hay algunas consideraciones preoperatorias generales en todos
los pacientes trasplantados, así como aspectos específicos de cada
órgano trasplantad . En todos los pacientes trasplantados hay que
evaluar el grado de función del órgano trasplantado y la presencia del
rechazo. El tratamiento inmunosupresor provoca hiperglucemia y
supresión suprarrenal (esteroides); riesgo de infección, hipertensión
e insuficiencia renal (esteroides, ciclosporina, tacrolimus), y mielosu-
presión con anemia, trombocitopenia y leucopenia (azatioprina, siro-
limus). Debido a que estos pacientes tienen una inmunodepresión
crónica, hay que considerar el potencial de infección en cualquier
valoración preoperatoria. Aunque estos pacientes tienen un riesgo
mayor de complicaciones infecciosas, no hay pruebas que indiquen
que una mayor profilaxis antibiótica añada ningún beneficio y hay
que seguir las recomendaciones preoperatorias habituales. La necesi-
dad del complemento con una «dosis de estrés» en pacientes que
toman dosis bajas de corticoides es discutida, aunque dado el bajo
riesgo derivado de este tratamiento, se usa con frecuencia.
Es importante la evaluación cardíaca cuidadosa en todos los
pacientes trasplantados porque aumenta la incidencia de enferme-
dades cardiovasculares. Esto se debe a varios factores, como la
asociación del fracaso orgánico a varios factores de riesgo cardio-
vasculares, así como al papel de los regímenes farmacológicos, el
trasplante y los episodios de rechazo en la creación de nuevos y
peores factores de riesgo cardiovasculares. Los pacientes con tras-
plantes de corazón se someten periódicamente a una evaluación en
busca de EAC (pruebas de estrés o cateterismo) y para valorar la
función (ecocardiograma o adquisición con sincronización múlti-
ple [MUGA]).
La función renal debe evaluarse antes de la operación porque
la insuficiencia renal crónica cada vez es un problema más impor-
tante en receptores de otros órganos sólidos secundarios a regíme-
nes inmunosupresores. Aunque los efectos del trasplante y los
regímenes inmunosupresores sobre la coagulación intravascular
son controvertidos, la profilaxis de la TVP se considera en todos
los pacientes trasplantados.
Los receptores de trasplante renal presentan algunas consi-
deraciones específicas. A pesar de la presencia de una concentra-
ción normal de creatinina, el FGmedio está generalmente reducido.
Esto predispone a los pacientes a alteraciones de los electrólitos y
del metabolismo de los fármacos, como ya se ha revisado en los
artículos mencionados antes. El riesgo de enfermedad cardiovas-
cular en los receptores de trasplantes renales es aproximadamente
el doble del de la población general y es esencial una evaluación
cardíaca prequirúrgica. Hay que evitar los fármacos nefrotóxicos,
los AINE y los inhibidores de la COX-2 en los receptores de tras-
plantes renales.
Los pacientes con trasplantes hepáticos requieren una eva-
luación cuidadosa de la función pulmonar. El síndrome hepatopul-
monar, que consiste en cortocircuitos intrapulmonares causados
por la dilatación vascular intrapulmonar, puede provocar una
hipoxemia. Estos pacientes también pueden tener desequilibrios
entre la ventilación y la perfusión debido al derrame, la ascitis y la
disfunción diafragmática. Las alteraciones de la difusión pueden
deberse a una neumonitis intersticial y a una alteración de la vaso-
constricción pulmonar hipóxica. En algunos casos, los trasplantes
pulmonares previos al trasplante no se resuelven completamente
después del trasplante.
Los pacientes con un trasplante de pulmón pueden requerir
meses para alcanzar una capacidad pulmonar máxima. Debido a la
exposición al ambiente externo, el pulmón trasplantado es proclive
a la infección y el rechazo. Los pacientes con un trasplante de
pulmón tienen una frecuencia elevada de infección pulmonar y la
anastomosis de la vía respiratoria está en riesgo de lesión con la
intubación. Puede haber pérdida del reflejo tusígeno e hiperreacti-
vidad de la vía respiratoria. Estos pacientes también tienen un
mayor riesgo de edema pulmonar. Las pruebas de función pulmo-
nar preoperatorias pueden ser sumamente útiles.
La mayoría de los aspectos relacionados con los pacientes
con un trasplante de corazón nacen de la falta de inervación autó-
noma; los efectos farmacológicos específicos se describen con
detalle en los puntos referenciados. El ECG preoperatorio puede
mostrar dos ondas P, una de la aurícula del receptor, que no
conduce, y otra de la aurícula donada. El corazón trasplantado
carece de inervación y por ello la isquemia es silente y faltan los
reflejos autónomos (falta de respuesta cronotrópica al ejercicio, la
anemia o la hipovolemia). Las alteraciones de la conducción son
frecuentes. Son necesarios marcapasos permanentes en un número
significativo de pacientes y su función debe confirmarse durante la
valoración preoperatoria.
Valoración preoperatoria
de los pacientes con alergias
Hay que registrar con atención los antecedentes del paciente de
reacciones alérgicas y adversas a fármacos en el registro preoperato-
rio. Hay que distinguir las verdaderas reacciones anafilácticas de los
efectos adversos. La definición del paciente de alergia puede ser muy
diferente de la verdadera definición clínica y los pacientes pueden
pensar incorrectamente que dificultades perioperatorias previas se
deben a «alergias» a medicamentos anestésicos o analgésicos.
La incidencia de verdaderas reacciones anafilácticas y anafi-
lactoides durante la anestesia se sitúa en torno a 1 de 6.000; los
relajantes musculares producen el 69% de estas reacciones, seguidos
del látex (12%) y los antibióticos (8% . Una anamnesis cuidadosa
permitirá evitar los fármacos precipitantes; en general no se reco-
mienda la premedicación con antihistamínicos ni esteroides.
Las reacciones anafilácticas a los anestésicos del tipo amida
son sumamente raras. La alergia a los conservantes como el ácido
para-aminobenzoico usado en los ésteres es más frecuente. Los
pacientes pueden percibir, especialmente con los procedimientos
dentales, efectos adversos provocados por la epinefrina en las solu-
ciones del anestésico local como alergia, y esto hay que distinguirlo
con atención. De forma análoga, la verdadera alergia a los opiáceos
es rara, y sus efectos adversos, como las náuseas y los vómitos,
pueden malinterpretarse como alergia. Pueden usarse pruebas
cutáneas para determinar la presencia de una verdadera alergia. La
alergia a los relajantes musculares es más frecuente; no hay infor-
mes de anafilaxia a los anestésicos volátiles.
La penicilina es la causa más frecuente de anafilaxia; sin
embargo, de todos los que refieren alergia, sólo alrededor del
10-20% tiene en realidad una verdadera alergia. Hay un pequeño
riesgo de reactividad cruzada con las cefalosporinas, pero la
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Sección III
Control de la anestesia
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