Miller Anestesia

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Fenómeno de Raynaud
El fenómeno o enfermedad de Raynaud es una respuesta vascular
exagerada al frío o el estrés emocional (que se cree debida a un
estímulo del sistema nervioso simpático) que da lugar a cambios
de color de los dedo Puede ser primaria (idiopática sin una
causa conocida) o secundaria (asociada a una enfermedad del
tejido conjuntivo, enfermedades autoinmunitarias, fármacos, uso
de herramientas que vibran). Se calcula que más del 95% de los
pacientes con esclerosis sistémica tiene fenómeno de Raynaud; el
20-30% de los pacientes con síndrome de Sjögren o LES lo tiene,
pero menos del 5% de los pacientes con artritis reumatoide. El
fenómeno de Raynaud afecta más a menudo a las manos y suele
dar lugar a frialdad en los dedos (dedos de las manos más que de
los pies) con palidez o cianosis bien delimitadas. El vasoespasmo
cutáneo es frecuente en otros lugares, como la cara y los pabellones
auriculares, y puede causar dolor y entumecimiento. Los criterios
para el diagnóstico de la enfermedad primaria son las crisis episó-
dicas simétricas, ninguna EVP, la falta de lesión tisular o gangrena,
la exploración normal de los capilares del pliegue ungueal, la velo-
cidad de sedimentación normal y una prueba de anticuerpos anti-
nucleares negativa. El fenómeno de Raynaud primario no requiere
una valoración preoperatoria especial. La enfermedad secundaria
debe dirigir la evaluación de enfermedades asociadas, como se ha
descrito en otro lugar de este capítulo. Es importante distinguir el
fenómeno de Raynaud de la EVP por la diferencia en los trastornos
asociados. Los antagonistas del calcio son útiles en muchos pacien-
tes y deben continuarse en el período perioperatorio.
Cáncer/tumores en los pacientes
antes de la operación
Pacientes con cáncer
Los pacientes con cáncer pueden tener complicaciones relaciona-
das con la enfermedad o con el tratamiento. Lo habitual es que
los pacientes sean conscientes de los efectos adversos del trata-
miento que hayan experimentado o tengan riesgo de sufrir. Es
importante preguntarles si se ha producido alguna «complicación
inesperada» o si hubo que interrumpir la quimioterapia o la
radioterapia debido a efectos adversos. Es frecuente un estado de
hipercoagulabilidad en los pacientes con cáncer, particularmente
en aquellos con una enfermedad avanzada y tumores encefálicos
primarios, adenocarcinomas ováricos y cáncer de páncreas, colon,
estómago, pulmón, próstata y riñón. Los pacientes con cáncer
tienen un riesgo seis veces mayor de complicaciones tromboem-
bólicas y el cáncer activo es responsable del 20% de los nuevos
episodios de tromboembolia (v. «Riesgo de tromboembolia o
émbolos pulmonares»).
La valoración preoperatoria debe centrarse en la evaluación
del corazón, los pulmones y los sistemas nervioso y sanguíneo. La
radiación previa de la cabeza y del cuello puede producir una
enfermedad de la arteria carótida, hipotiroidismo o dificultades en
el manejo de la vía respiratori En estos pacientes se recomienda
la auscultación en busca de soplos, pruebas de función tiroidea y
estudios de Doppler carotídeos.
La radiación mediastínica, de la pared torácica o de la mama
izquierda puede causar pericarditis, alteraciones de la conducción,
miocardiopatía, anomalías valvulares y EAC prematura, incluso sin
los factores de riesgo tradicionale . Por tanto, en los pacientes
jóvenes en los que podría no esperarse unmayor riesgo de cardiopatía
pero con antecedentes de radioterapia por cáncer debe evaluarse la
presencia de síntomas de cardiopatías como parte de la anamnesis
preoperatoria, y se les debe realizar un ECG preoperatorio.
La enfermedad cardiovascular es la segunda causa más fre-
cuente de mortalidad en los supervivientes de una enfermedad de
Hodgkin. Un estudio encontró que el 88% de los pacientes tenía
alteraciones ecocardiográficas 5-20 años después del tratamiento, la
mayoría asintomáticas.El tratamiento a una edad temprana aumenta
el riesgo. En las guías de la ACC/AHA no se considera que la expo-
sición a la radiación indique una evaluación cardíaca en casos de
intervención quirúrgica extracardíaca, pero puede ser un factor pro-
nóstico importante de EA . Pueden estar indicados un ECG
preoperatorio, una ecocardiografía y unas pruebas de estrés. Puede
aparecer una neumonitis por radiación en aquellos que han recibido
radiación en los pulmones, la mama o el mediastino. Están indica-
das una radiografía de tórax y una medida de la saturación de
oxígeno con pulsioximetría. No son necesarias PFR.
La quimioterapia con doxorubicina puede causar miocar-
diopatía, con bleomicina puede producir problemas pulmonares,
con vincristina y cisplatino puede causar neuropatía periférica y
con ciclofosfamida puede desencadenar una cistitis hemorrágica.
Muchos fármacos producen efectos tóxicos renales y hepáticos o
suprimen la médula ósea, lo que puede dar lugar a una pancitope-
nia. La anemia es lo más frecuente. Pueden estar indicados una
radiografía de tórax, un hemograma con plaquetas, la determina-
ción de electrólitos, BUN y creatinina y PFH en función del tipo
de quimioterapia.
Los pacientes con cáncer hepatocelular tienen una elevada
incidencia de hepatopatía crónica (v. el apartado adecuado). Un
estudio encontró que casi el 25% de los pacientes con enfermedad
de Child de la clase C (v. sometidos a una resección
hepática murió en el hospital y casi un 20% más murió en el
siguiente mes al alt Son necesarios un hemograma con plaque-
tas, electrólitos, BUN, creatinina y albúmina, PFH y TP.
Las neoplasias intracraneales pueden ser primarias o metas-
tásicas y pueden complicarse con convulsiones, aumento de la
presión intracraneal con cambios del estado mental, náuseas,
vómitos, trastornos de la marcha y alteraciones hemodinámicas o
déficits neurológicos. Hay que determinar los tratamientos previos,
incluidos la radiación, los esteroides y los antiepilépticos. Si el
tumor es metastásico, son importantes el lugar del tumor primario,
la evolución de la enfermedad y las complicaciones del tratamiento.
Los cánceres que suelen metastatizar al encéfalo son el de mama,
el colorrectal y el de pulmón.
Se revisan u obtienen las pruebas de imagen neurológicas
preoperatorias, un ECG y las concentraciones de electrólitos y
glucosa. Se continúan los esteroides y los antiepilépticos. Los
tumores de mama, colorrectales, de pulmón, de cabeza y de cuello
suelen metastatizar al hueso y el hígado. Las lesiones óseas pueden
provocar hipercalcemia o pancitopenia. La pancitopenia, en donde
suele ser más frecuente la anemia, ocurre en muchos cánceres o
con su tratamiento. Los tumores de la cabeza y el cuello o su tra-
tamiento (intervención quirúrgica, radiación) pueden causar difi-
cultades en el manejo de la vía respiratoria y en la función tiroidea.
El cáncer de pulmón puede afectar a la función pulmonar y causar
problemas en la vía respiratoria o masas mediastínicas (expuestas
más adelante). Puede estar indicada la tomografía computarizada
de la cabeza, el cuello o el tórax. Los síndromes paraneoplásicos
pueden complicar casi cualquier tumor maligno, pero suelen aso-
ciarse al cáncer de pulmón. Puede haber hipercalcemia, secreción
inadecuada de hormona antidiurética, síndrome de Lambert-Eaton
o de Cushing (que se exponen en este capítulo) y neuropatías.
Es probable que los pacientes preoperatorios que reciben
opiáceos de forma continua para el dolor canceroso requieran
dosis mayores de las habituales de medicamentos para el control
del dolor postoperatorio. Deben tomar sus tratamientos analgési-
cos habituales el día de la intervención quirúrgica con la excepción
de los antiagregantes. Los pacientes con riesgo de insuficiencia
suprarrenal deben estudiarse con una prueba de estimulación con
corticotropina (ACTH) (v. «Trastornos hipotalámico-hipofisario-
Valoración preoperatoria 803 24
Sección III
Control de la anestesia
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