Miller Anestesia

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aumento de la temperatura. Se han evaluado diversos tratamientos,
como los esteroides, los inmunosupresores, los anticuerpos mono-
clonales, la plasmaféresis, las benzodiazepinas y el baclofeno. Antes
de la operación es importante registrar la anamnesis y el patrón de
la enfermedad, incluidos los síntomas y déficits físicos, con especial
énfasis en la afectación respiratoria. Son importantes los medica-
mentos y los desencadenantes previos. No se ha registrado ninguna
asociación entre el tipo de anestésico o anestésicos particulares y la
exacerbación de la enfermedad. La anestesia regional puede ofrecer
ventajas para los pacientes con afectación respiratoria o disfunción
cognitiva. Es importante un registro detallado de los déficits neuro-
lógicos preexistentes. Es necesario determinar la saturación de
oxígeno. Las pruebas se dirigen a los posibles efectos de los medica-
mentos (p. ej., la azatioprina puede suprimir la médula ósea y afectar
a la función hepática, la ciclofosfamida puede causar alteraciones
electrolíticas y los esteroides pueden causar hiperglucemia) y los
trastornos asociados (p. ej., radiografía de tórax y cifra de leucocitos
si se sospecha infección pulmonar). Los pacientes con una enferme-
dad leve y estable no requieren pruebas especiales. Los medicamen-
tos se continúan el día de la intervención quirúrgica.
Aneurismas y malformaciones arteriovenosas
Las lesiones vasculares cerebrales y espinales consisten en aneuris-
mas y MAV, que pueden estar intactas o rotas o ser sintomáticas u
observaciones accidentales (v. cap. 53). Los pacientes con enferme-
dad renal poliquística, displasia fibromuscular, síndrome de Ehlers-
Danlos del tipo IV o un antecedente familiar de aneurismas tienen
un mayor riesgo de aneurismas. Una MAV puede ser lo suficiente-
mente grande como para causar un efecto de masa. El embarazo
aumenta el riesgo de hemorragia aneurismática y posiblemente de
MAV. Antes de la ruptura, la mayoría de los pacientes tendrá
mínimos síntomas aparte de la cefalea o las convulsiones, pero es
importante registrar los síntomas en todos los pacientes. Con la
ruptura son frecuentes la alteración del estado mental, el síncope,
el aumento de la presión intracraneal con los signos y síntomas
típicos, la secreción inadecuada de hormona antidiurética y per-
turbaciones hemodinámicas. La bradicardia, la taquicardia, los
latidos ectópicos y los cambios en la onda ST-T, a menudo pareci-
dos a los de la isquemia, son frecuentes. En la ecocardiografía
puede haber disfunción cardíaca significativa con depresión de la
contractilidad y alteraciones del movimiento de la pared. Antes de
la operación hay que considerar la EAC concomitante o la miocar-
diopatía preexistente y no suponer que estos cambios se relacionan
sólo con la hemorragia. Es necesario un ECG preoperatorio con
determinación de electrólitos, glucosa, BUN y creatinina. También
pueden ser útiles la radiografía de tórax y la ecocardiografía.
Enfermedad de Parkinson
La enfermedad de Parkinson es un trastorno degenerativo de los
ganglios basales en el que la imposibilidad de secretar dopamina
reduce la inhibición del sistema motor extrapiramida Los
pacientes suelen tener antes de la operación una disminución de
los movimientos espontáneos, rigidez (es clásica la rigidez en rueda
dentada), temblor en reposo, cara de tipo máscara, dificultad para
hablar y caminar y con frecuencia depresión y demencia. También
hay disfunción autónoma con hipotensión ortostática, salivación
excesiva y dificultad para regular la temperatura.
Los pacientes tienen riesgo de sufrir complicaciones pulmo-
nares debido a la dificultad deglutoria y la alteración del estado
mental y tienen un mayor riesgo de aspiración y disfunción de los
músculos ventilatorios. La reposición de dopamina con levodopa, a
menudo combinada con carbidopa, fármacos anticolinérgicos, bro-
mocriptina, amantadina y selegilina, es el tratamiento estándar. La
levodopa puede causar discinesia (movimientos involuntarios distó-
nicos y mioclónicos). La pergolida, un agonista del receptor de la
dopamina, fue retirada a principios de 2007 por un mayor riesgo de
insuficienciamitral y aórtic Los pacientes expuestos a este fármaco
deben someterse a una exploración cuidadosa en busca de soplos y,
si los hay, un ECG y quizás un ecocardiograma. La selegilina es un
inhibidor de la monoamino-oxidasa que inhibe la degradación de la
dopamina. La metoclopramina, las fenotiazinas y las butirofenonas
pueden exacerbar los síntomas al interferir con la dopamina.
La valoración preoperatoria se centra en el sistema pulmonar
y el grado de incapacidad, especialmente la disfagia y la disnea. Son
importantes la determinación de la saturación con aire ambiente y
la PA y la FC ortostáticas. Los síntomas pulmonares significativos,
especialmente los síntomas de infección o si hay un empeoramiento,
pueden requerir una radiografía de tórax, una consulta con el neu-
mólogo y retrasar el procedimiento en espera de la mejora. A los
pacientes que han tomado pergolida se les debe auscultar en busca
de soplos y, si los hay, deben realizarse un ECG y un ecocardiograma.
Los estimuladores encefálicos profundos deben desactivarse antes de
los procedimientos en que se va a utilizar bisturí eléctrico. Se conti-
núan todos los medicamentos para el Parkinson. La retirada brusca
de la levodopa puede exacerbar los síntomas, en especial la disfagia
y la rigidez de la pared torácica, o dar lugar a un síndrome neuro-
léptico maligno (SNM). El SNM se caracteriza por una inestabilidad
autónoma, una alteración del estado mental, rigidez y fiebre.
Trastornos de la unión neuromuscular
La miastenia grave es un trastorno autoinmunitario de las uniones
neuromusculares del músculo esquelético que se debe a anticuer-
pos contra los receptores nicotínicos de la acetilcolin Se carac-
teriza por debilidad muscular que empeora con la actividad y
mejora con el reposo.
La valoración preoperatoria determina si el paciente tiene una
debilidad clínica o progresiva que puede exacerbarse con el estrés,
las infecciones, la hipopotasemia, los medicamentos (antibióticos
aminoglucósidos, propranolol, ciprofloxacino, clindamicina) y la
intervención quirúrgica. Los músculos liso y cardíaco no se afectan.
Puede haber hiperplasia y tumores tímicos. El timo se localiza en la
región anterior del mediastino y, cuando aumenta de tamaño, tiene
implicaciones relacionadas con la anestesia (v. «Masas mediastíni-
cas»). La afectación de nervios craneales y bulbares es frecuente con
la debilidad muscular faríngea y laríngea, lo que aumenta el riesgo
de aspiración. Suele haber síntomas oculares (diplopía, ptosis) y con
frecuencia son los síntomas iniciales o únicos. La función ventilatoria
puede estar afectada. Las PFR preoperatorias están indicadas en los
sujetos muy afectados y pueden ser útiles para pronosticar quién
puede necesitar ventilación postoperatori Las PFR pueden ser
particularmente útiles si se considera a los pacientes para una inter-
vención quirúrgica ambulatoria, especialmente en centros quirúrgi-
cos independientes. En los miasténicos son frecuentes otras
enfermedades autoinmunitarias, como la artritis reumatoide, la poli-
miositis y los trastornos tiroideos. Véase en los apartados adecuados
de este capítulo una exposición de estos temas.
A los pacientes se les trata con una timectomía y con medi-
camentos anticolinesterásicos e inmunosupresores. El empeora-
miento de los síntomas puede deberse a un deterioro de la
enfermedad (una crisis miasténica) o un tratamiento anticolines-
terásico excesivo (una crisis colinérgica). Con anticolinesterásicos
de acción corta (edrofonio) pueden distinguirse ambos; sólo una
crisis miasténica mejorará con más anticolinesterásicos. La plasma-
féresis y las inmunoglobulinas intravenosas se han usado para
tratar crisis miasténicas o preparar a los pacientes para la interven-
ción quirúrgica, pero son necesarios varios días a semanas para que
se produzca la mejora.
Los pacientes que antes de la operación están tomando aza-
tioprina requieren un hemograma y unas PFH debido a la supre-
sión de la médula ósea y la disfunción hepática que se asocian a
798 Control de la anestesia III