Miller Anestesia

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Puede ser necesario suspender más dosis si el INR está más prolon-
gado o menos dosis si es subterapéutico. Por tanto, es necesario com-
probar el INR durante la visita preoperatoria para guiar la suspensión
del tratamiento. Durante este tiempo sin warfarina, los pacientes
pueden estar en riesgo de tromboembolia recurrente, pero el riesgo
es relativamente pequeño en todos los pacientes menos los de ries­
go más alto. Es discutido si los pacientes requieren un «período puen-
te» o heparina durante este período. Antes, la única opción era el
ingreso hospitalario para el tratamiento intravenoso con heparina,
que es costoso. Sin embargo, con la disponibilidad de la HMMB, los
pacientes pueden recibir HMMB subcutánea (habitualmente admi-
nistrada por ellos mismos) en su casa sin necesidad de vigilancia.
Enfermedades neurológicas
En los pacientes con enfermedades neurológicas es necesaria una
anamnesis detallada que se centre en acontecimientos recientes, exa-
cerbaciones o indicios de un mal control del trastorno médico. Es im­
portante la información sobre estudios o tratamientos previos. Es
importante además una exploración neurológica básica preoperatoria
que registre déficits en el estadomental, el habla, los nervios craneales,
la marcha y la función motora y sensitiva. Esta determinación basal
permite comparar con nuevos déficits tras la operación.
Enfermedad cerebrovascular
Si no se ha evaluado completamente un accidente cerebrovascular o
un déficit neurológico transitorio o ha ocurrido recientemente, hay
que considerar la intervención quirúrgica programada pendiente de
una evaluación completa, porque el antecedente de un accidente cere-
brovascular o síntomas de insuficiencia cerebrovascular son factores
pronósticos fuertes de un accidente cerebrovascular perioperatori
Carecemos de datos de buena calidad sobre en qué momento serían
seguros un procedimiento anestésico y una intervención quirúrgica.
La causa y el tratamiento guían el tratamiento perioperatorio adicio-
nal. Un accidente cerebrovascular embólico por un agujero oval per-
meable (AOP) puede requerir una corrección del AOP o una atención
estricta para evitar émbolos de aire. Un trombo auricular o ventricu-
lar izquierdo o un accidente cerebrovascular embólico secundario a
una fibrilación auricular o válvulas cardíacas mecánicas requiere un
mínimo de 1 mes y preferiblemente 3 meses de anticoagulación y un
posible período puente con anticoagulantes de acción corta en la
intervención quirúrgica programad La fibrilación auricular
(crónica o nueva) es una causa frecuente de accidente cerebrovascular
perioperatorio, especialmente de los que ocurren tras la operación, el
momento más frecuente para un accidente cerebrovascula
Soplo asintomático
Un soplo carotídeo recién descubierto requiere un estudio cuidadoso
en busca de síntomas de isquemia cerebral o crisis isquémicas tran-
sitorias, especialmente si es probable que el procedimiento implique
la manipulación del cuello o el paciente tiene una vía respiratoria
potencialmente difícil. Los pacientes no referirán con frecuencia de
forma voluntaria los síntomas a no ser que se pregunte por ellos de
forma específica, especialmente si fueron transitorios.A los pacientes
con factores de riesgo de aterosclerosis carotídea, incluidos los que
se han sometido a una radiación de la cabeza y el cuello, especial-
mente a una edad temprana, se les debe preguntar específicamente
sobre la amaurosis fugaz, la disfagia, la disartria y otros síntomas de
insuficiencia cerebrovascular. Uno de los autores se encontró con un
colega en la clínica preoperatoria al que habían programado para un
procedimiento abdominal y tenía un antecedente de linfoma de
Hodgkin cuando era adolescente. Después de auscultar un soplo
carotídeo, el paciente confirmó haber recibido irradiación en manto
para el linfoma, pero costó mucho que revelara dos episodios tran-
sitorios de habla cercenada en el mes previo. Se vio que el paciente
tenía una oclusión del 99% de la arteria carótida interna.
En pacientes con soplos realmente asintomáticos, hay lesiones
carotídeas significativas en el 40-60% de las ocasiones, el riesgo de
accidente cerebrovascular en este grupo es del 1-2%anual y lamayoría
de los accidentes cerebrovasculares viene precedido de síntomas tran-
sitorio Un ensayo multicéntrico relevante, con asignación aleatoria
y prospectivo encontró que a los pacientes con estenosis carotídea
asintomática del 60% o más les resultaba beneficiosa la revasculari-
zación si se consideraban de riesgo bajo y el cirujano tenía un 3% o
menos de morbilidad ymortalidad periquirúrgic Sin embargo,tras
la revisión de los datos publicados, un simposio más reciente sobre
enfermedades cerebrovasculares concluyó que debido a que las fre-
cuencias de progresión son sumamente bajas y los pacientes con
estenosis carotídea tienen un riesgo sustancial de IM y muerte vas-
cular, la revascularización sólo debe contemplarse en centros con
frecuencias bajas de complicaciones en pacientes estables, aquellos
con una esperanza de vida de al menos 5 años y con un 80% o más
de estenosi No hay pruebas de que los soplos realmente asintomá-
ticos aumenten el riesgo de accidente cerebrovascular perioperatorio.
La eco-Doppler carotídea es una herramienta eficaz y sencilla para
evaluar pacientes en riesgo a los que podría beneficiar una evaluación
adicional. Las alteraciones significativas en el Doppler deben llevar a
enviar al paciente a un cirujano vascular o neurólogo.
Convulsiones
Es importante asegurar y registrar el tipo y frecuencia de las convul-
siones (p. ej., gran mal o ausencias) y la especificidad de los síntomas,
como la mirada fija o los signos focales. Las ausencias (antes llamadas
pequeño mal) pueden ser particularmente difíciles de reconocer
porque carecen de signos motores generalizados. Los síntomas más
típicos, como la mirada fija y la obnubilación, puedenmalinterpretarse
como un efecto anestésico residual en el período postoperatorio. Los
tumores encefálicos, los aneurismas, las malformaciones arterioveno-
sas (MAV), la epilepsia clásica, los efectos tóxicos de los fármacos, los
trastornos electrolíticos, las infecciones y las enfermedades vasculares
provocadas por la arteriosclerosis, los accidentes cerebrovasculares, la
anemia falciforme o el LES pueden causar convulsiones.
Son necesarias la valoración preoperatoria y el registro de los
antiepilépticos y la idoneidad del control de las convulsiones. No está
indicado solicitar de forma sistemática concentraciones séricas de los
fármacos antiepilépticos a no ser que nos preocupen los posibles
efectos tóxicos o el paciente sufra convulsiones de nuevo.Los pacientes
con un buen control de las convulsiones pueden tener valores fuera
de los límites terapéuticos y los resultados pueden confundir si no se
considera el momento de administración de los fármacos en relación
con la extracción de la sangre. Generalmente son necesarios valores
valle para hacer una interpretación precisa. Los medicamentos para
controlar las convulsiones tienenmúltiples efectos adversos (supresión
de la médula ósea, anemia macrocítica, leucopenia, hiponatremia) y
las pruebas debe dirigirlas la anomalía sospechada. Lo más frecuente
es obtener un hemograma con el número de plaquetas y las concen-
traciones de electrólitos. Las convulsiones mal controladas o de
comienzo nuevo requieren consulta con un neurólogo antes de pro-
ceder con algo que no sea una intervención quirúrgica urgente. Es
necesario continuar los antiepilépticos en el período perioperatorio.
Esclerosis múltiple
La esclerosis múltiple se considera una enfermedad inmunitaria
inflamatoria con dos patrones generales de incapacidad: exacerba-
ciones y remisiones, y progresiva crónic Los síntomas pueden
abarcar la ataxia, la debilidad motora, los déficits sensitivos, la dis-
función autónoma, la labilidad emocional, la disfunción vesical o
intestinal y los trastornos visuales. Las exacerbaciones pueden pro-
vocarlas el estrés, las infecciones, el período alrededor del parto y el
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Sección III
Control de la anestesia
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