Miller Anestesia

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[hormona estimulante del folículo y luteinizante]). Estas hormonas
se producen en el lóbulo anterior de la hipófisis y se controlan a
través de un asa de retroalimentación por el hipotálamo. La hipó-
fisis posterior almacena y secreta vasopresina y oxitocina, que se
sintetizan en el hipotálamo. El síndrome de Cushing se debe a una
producción excesiva de cortisol por las glándulas suprarrenales
(estimuladas por la ACTH de la hipófisis) y se expone en el apar-
tado metabólico de este capítulo.
La acromegalia se debe al exceso de hormona de crecimiento
y da lugar a un aumento de tamaño del tejido conjuntivo, óseo y
de los órganos viscerales. En la exploración física preoperatoria, los
pacientes muestran habitualmente un aumento de la mandíbula
(macrognatia), la nariz, los pies, las manos y los tejidos faríngeos y
laríngeos, incluidas la epiglotis y la lengua (macroglosia). Los
pacientes tienen una mayor incidencia de apnea central del sueño
y AOS, neuropatías por compresión neural, hipertensión, HVI, dis-
función diastólica y anomalías valvulares, EAC, insuficiencia car-
díaca, diabetes, hipotiroidismo y dificultades en la ventilación con
mascarilla, en la laringoscopia y la intubación.
Antes de la operación es importante preguntar por síntomas
como el dolor torácico, la disnea, el ronquido, el entumecimiento, la
polidipsia, las cefaleas y los trastornos visuales, y registrarlos. La explo-
ración física se centra en la PA, las características de la vía respiratoria,
los soplos, los signos neurológicos y el edema. Es necesaria una plani-
ficación para el manejo de una vía respiratoria difícil y exponer al
paciente la posible intubación con fibra óptica mientras está despierto.
Suelen obtenerse un ECG, un ecocardiograma, una determinación de
electrólitos y glucosa y las pruebas de función tiroidea.
La TSH aumenta la producción de hormonas tiroideas (T3
y T4) por la glándula tiroides. Véase el apartado «Enfermedad
tiroidea».
Los tumores de la hipófisis posterior dan lugar a una reduc-
ción de la secreción de vasopresina, también conocida como
hormona antidiurética, que regula la excreción de agua por los
riñones. El déficit de hormona antidiurética da lugar a una diuresis
excesiva debido a que no se reabsorbe agua, y se produce una dia-
betes insípida. En estos pacientes es necesario calcular el estado
hídrico mediante medidas ortostáticas de la PA y la FC y la deter-
minación de electrólitos, BUN y creatinina. Los pacientes pueden
tener hipernatremia y pérdida de volumen a no ser que se les man-
tenga con DDAVP.
Los tumores secretores de prolactina y gonadotropina reper-
cuten poco en el tratamiento anestésico, pero los síntomas asocia-
dos pueden alertar a los médicos sobre un tumor hipofisario sin
diagnosticar.
Los pacientes con tumores o hemorragia después del parto
que producen insuficiencia hipofisaria o aquellos a los que se ha
extirpado un tumor hipofisario pueden precisar tratamiento hor-
monal restitutivo como esteroides, medicamentos tiroideos o
DDAVP. Es importante que estos medicamentos no se interrumpan
durante el período que rodea a la operación. La anamnesis y explo-
ración física preoperatorias deben determinar si los pacientes están
bien tratados. Es necesario determinar los electrólitos, el BUN y la
creatinina y realizar pruebas de función tiroidea y un ECG.
Los tumores intracraneales son los gliomas (45% de los
tumores), como el glioblastoma multiforme, el astrocitoma, el
ependimoma, el meduloblastoma y el oligodendrocitoma, que son
malignos y con una alta mortalidad. Los meningiomas benignos
(15%) surgen de la duramadre o las meninges. Las lesiones metas-
tásicas (6%) se asocian a casi todos los tipos de neoplasias malignas.
Puede haber además schwannomas, craneofaringiomas y tumores
dermoides. La mayoría de los tumores intracraneales se detecta
cuando aparecen síntomas relacionados con el efecto de masa, los
pacientes tienen convulsiones o se encuentran de forma accidental.
Entre sus síntomas están las cefaleas, los síntomas similares a los
del accidente cerebrovascular, los vómitos, los trastornos visuales,
la alteración de la función cognitiva y la ataxia. Si se eleva la presión
intracraneal, surgen hipertensión, bradicardia, arritmias, alteracio-
nes ECG y riesgo de hernia del tronco del encéfalo.
Es importante preguntar con atención y registrar los sínto-
mas y los déficits neurológicos. En pacientes con metástasis es
necesario aclarar las cuestiones relacionadas con la neoplasia
maligna primaria y los tratamientos previos. Es esencial continuar
los esteroides para reducir el edema encefálico y los medicamentos
antiepilépticos.
Valoración preoperatoria de los pacientes
con trastornos psiquiátricos
Los aspectos clave en la valoración preoperatoria de los pacientes
con trastornos psiquiátricos son la evaluación de la capacidad cog-
nitiva, la obtención de una anamnesis psiquiátrica precisa, la eva-
luación de la capacidad del paciente de dar el consentimiento
informado y la valoración de la repercusión de los medicamentos
psicotrópico
La función cognitiva no suele estar deteriorada en los
pacientes con enfermedades como la depresión o la esquizofrenia
y suele estarlo en los que sufren trastornos como el delirio, la
demencia y el autismo. El médico encargado de la valoración preo-
peratoria debe evaluar la orientación y la memoria para asegurarse
de que la función cognitiva es suficiente para obtener una anam-
nesis precisa y el consentimiento. La orientación básica respecto a
las personas, el lugar y el tiempo pueden determinarse durante la
conversación preoperatoria o mirando la forma en que el paciente
ha respondido a las cuestiones de los formularios. Con frecuencia,
un deterioro cognitivo leve acompaña a la demencia leve en los
pacientes ancianos, que tienen riesgo de sufrir delirio postoperato-
rio. Un deterioro cognitivo más intenso plantea problemas sobre la
fiabilidad de la anamnesis y la capacidad de obtener el consenti-
miento informado. Los familiares pueden ayudar a proporcionar la
anamnesis y a firmar el consentimiento informado.
Trastornos del tejido osteomuscular
y del tejido conjuntivo
Las deformidades y la inflamación crónica son componentes clave
de muchos de estos trastornos. Deben determinarse las deformi-
dades por los posibles desafíos que puedan provocar en el manejo
de la vía respiratoria y la administración de la anestesia regional.
La inflamación crónica y la vasculopatía asociadas a enfermedades
como la artritis reumatoide, el LES y la esclerodermia o la esclerosis
sistémica resultan a menudo en una disfunción multiorgánica.
Pueden afectarse los sistemas cardiovascular, pulmonar, renal, san-
guíneo, cutáneo, digestivo y nerviosos central y periférico.
Artritis reumatoide
La artritis reumatoide afecta hasta al 1% de la población (más
mujeres que varones) y es un trastorno autoinmunitario crónico
que afecta sobre todo a las articulaciones, pero a menudo a múlti-
ples sistema Se inflaman articulaciones grandes y pequeñas, y es
posible una deformidad notable, aunque la evolución de la enfer-
medad varía mucho. Pueden afectarse las articulaciones temporo-
mandibulares y el cartílago cricoaritenoideo, lo que da lugar a una
limitación de la apertura de la boca y a ronquera. Puede producirse
además una subluxación atlantoodontoidea y una inestabilidad de
la columna cervical.
La subluxación se debe a la laxitud de los ligamentos, no a
una afectación articular, y puede estar presente en hasta el 46% de
800 Control de la anestesia III