Miller Anestesia

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suprarrenales») o debe considerarse un tratamiento adicional
perioperatorio con esteroides. Se indica un ECG preoperatorio en
pacientes que han recibido radiación mediastínica, mamaria o pul-
monar o doxorubicina. Todos los pacientes con cáncer requieren
un hemograma preoperatorio con plaquetas y la determinación de
electrólitos, BUN, creatinina y calcio. A los pacientes con una mal-
nutrición significativa les serán útiles 7-10 días de nutrición enteral
o parenteral antes de una intervención quirúrgica importante. La
intervención quirúrgica se retrasa para permitir que se resuelvan
la neutropenia y la trombocitopenia, si es posible. Tipificar y pla-
nificar la administración de hemoderivados puede evitar retrasos
el día de la intervención quirúrgica.
Masas mediastínicas
Puede haber linfomas, timomas, teratomas, metástasis y bocio en
el espacio mediastínico anterior. Las masas mediastínicas pueden
obstruir los vasos grandes, incluidas la aorta, las venas y arterias
pulmonares y la vena cava superior, así como el corazón, la tráquea
y los bronquios. La evaluación de los pacientes con una masa
mediastínica se encuentra en el capítulo 49.
Enfermedad de von Hippel-Lindau
La enfermedad de von Hippel-Lindau es un síndrome hereditario
autosómico dominante que se manifiesta por diversos tumores
benignos y malignos. El espectro de tumores asociados comprende
el hemangioblastoma, los angiomas de retina, el carcinoma de
célula renal clara, el feocromocitoma y tumores neuroendocrinos
del páncreas. La valoración preoperatoria de estos pacientes se
centra en la evaluación de la función renal y la determinación de
síntomas o diagnósticos compatibles con los feocromocitomas o
los tumores neuroendocrinos (v. apartado «Feocromocitoma»).
Una anamnesis y exploración física cuidadosas con constantes
vitales, un ECG y la determinación de electrólitos, BUN, creatinina
y glucosa es necesaria en todos los pacientes. Las pruebas adicio-
nales las determinan las observaciones de la anamnesis y las
pruebas de laboratorio.
Tumores carcinoides
Los tumores carcinoides son tumores neuroendocrinos raros que
liberan mediadores y suelen aparecer en el tubo digestivo; son las
neoplasias más frecuentes del apéndice, pero también se encuen-
tran en el páncreas y los bronquios.
Antes de la operación, los pacientes con síndrome carcinoide
se quejan de enrojecimiento, taquicardia, arritmias, diarrea, malnu-
trición, broncoespasmo y cardiopatía carcinoide causada por
aminas vasoactivas (serotonina, norepinefrina, histamina, dopa-
mina), polipéptidos (bradicinina, somatostatina, péptido intestinal
vasoactivo, glucagón) y prostaglandinas liberadas por los tumores.
La mayoría de los pacientes son asintomáticos. El hígado inactiva
los productos bioactivos de los tumores carcinoides, que es el
motivo por el que los pacientes con tumores digestivos tienen
manifestaciones de síndrome carcinoide sólo si tienen metástasis
hepáticas. La cardiopatía puede consistir en una fibrosis endocár-
dica de las válvulas pulmonar y tricuspídea que causa estenosis e
insuficiencia, respectivamente. Puede haber insuficiencia cardíaca
derecha con edema periférico y hepatomegalia. En el MEN I se
producen tumores carcinoides.
Las pruebas diagnósticas preoperatorias están guiadas por
la anamnesis y las observaciones físicas, como la disnea, la ortop-
nea, las sibilancias, el edema, las arritmias y los soplos. En los
pacientes con diarrea hay que determinar la PA ortostática, los
electrólitos, el BUN y la creatinina. Los pacientes con afectación
cardíaca necesitan un ECG, un análisis de electrólitos y una eco-
cardiografía. En los pacientes malnutridos hay que determinar la
PA ortostática, un ECG y las concentraciones de electrólitos y
albúmina. El aumento de las concentraciones urinarias de ácido
5-hidroxiindoleacético y la cardiopatía carcinoide aumentan los
acontecimientos adversos perioperatorio Los antagonistas de
los receptores de la histamina H1 y H2, la ketanserina (un antago-
nista del receptor de la serotonina) y la octreotida pueden ser útiles
para bloquear la liberación o los efectos de los mediadores.
Aspectos especiales
en la valoración preoperatoria
Pacientes con infecciones respiratorias
superiores
El análisis de la literatura médica disponible sobre pacientes con
infecciones respiratorias superiores y anestesia proporciona una
guía que ayuda a garantizar la seguridad del paciente mientras
minimiza cancelaciones innecesarias. Aunque los niños con infec-
ciones respiratorias activas y recientes tienen un mayor riesgo
demostrado de complicaciones respiratorias postoperatorias, estas
complicaciones son generalmente tratables y no se han asociado a
secuelas prolongadas. Tait y Malviya resumieron la literatura
médica sobre pacientes con infecciones respiratorias superiores y
han proporcionado un algoritmo útil para la práctic Según este
algoritmo, los pacientes sin fiebre y con síntomas de infección
respiratoria superior sin complicaciones, incluidas secreciones
transparentes, se pueden someter a una intervención quirúrgica.
La valoración preoperatoria distingue a los pacientes con
síntomas más graves, incluidas las secreciones purulentas, la tos
productiva, la temperatura superior a 38 °C o los signos de afecta-
ción pulmonar, y en tal caso la intervención quirúrgica programada
debe posponerse unas 4 semanas. Este período se aconsejó debido
a que la hiperreactividad de la vía respiratoria persiste varias
semanas tras una infección respiratoria aguda y porque se ha visto
que los pacientes que se recuperan de una tienen una frecuencia de
complicaciones similar a la de los que han tenido síntomas agudos.
Los factores de riesgo adicionales que hay que tener en cuenta son
el antecedente de asma, la necesidad de intubación, la intervención
quirúrgica de la vía respiratoria, el antecedente de tabaquismo y el
antecedente de prematuridad en pacientes pediátricos. En los
pacientes con síntomas intensos, especialmente con trastornos sub-
yacentes (p. ej., asma significativo, cardiopatía e inmunosupresión)
que puedan poner en peligro la anestesia, la intervención quirúrgica
programada también debe posponerse al menos 4 semana . Las
pruebas de laboratorio preoperatorias y las radiografías de tórax
pueden no ser útiles en la decisión; los pacientes con infecciones
víricas pueden no tener elevados los leucocitos y la radiografía de
tórax suele ir por detrás de los síntomas clínicos en los pacientes
con infecciones respiratorias inferiores.
Hay que evaluar la relación riesgo-beneficio en cada sujeto.
La mayoría estaría de acuerdo en que no debería cancelarse la
intervención quirúrgica en pacientes con infecciones respiratorias
agudas leves no complicadas y en que debería posponerse 4 se­
manas en los que tienen síntomas más graves. En el tratamiento
hay que ser consciente de las posibles complicaciones y evitarlas.
Valoración preoperatoria
de los pacientes con un órgano trasplantado
El número de pacientes con órganos trasplantados que requiere
una intervención quirúrgica no relacionada con el trasplante
804 Control de la anestesia III