Miller Anestesia

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consumo de drogas intravenosas debe llevar a una evaluación de
complicaciones cardiovasculares, pulmonares, neurológicas e infec-
ciosas, como la endocarditis, los abscesos, la osteomielitis, la hepa-
titis y la infección por el VIH o el sida. Los consumidores de alcohol
tienen en concreto riesgo de una abstinencia que ponga en peligro
la vida con inestabilidad autónoma y fiebre. Los adictos a la cocaína
y las anfetaminas pueden sufrir accidentes cerebrovasculares, mio-
cardiopatía y arritmias.Además,la cocaína y las anfetaminas inhiben
la captación de neurotransmisores simpaticomiméticos, aumentan
la PA, elevan la FC y pueden causar paranoia, ansiedad, convulsio-
nes, angina e IM (incluso en pacientes sin EAC . Su consumo
prolongado causa hipertrofia ventricular, necrosis miocárdica y per-
foraciones en el tabique nasal. Los disolventes pueden causar arrit-
mias cardíacas, edema pulmonar y cerebral, atrofia cortical difusa y
fracaso hepático. Los alucinógenos, incluida la dietilamina del ácido
lisérgico (LSD), pueden alterar la regulación autónoma y provocar
paranoia. La 3,4-metilendioximetanfetamina (MDMA), conocida
habitualmente como éxtasis, puede causar sed excesiva, lo que
provoca hiponatremia y edema pulmonar o cerebral.
Los alcohólicos están en riesgo de sufrir hepatitis alcohólica,
cirrosis, hipertensión portal, miocardiopatía, arritmias, convulsio-
nes, neuropatías, demencia, síndrome de Wernicke-Korsakoff
(ataxia, disfunción cognitiva) y anemia macrocítica por déficits
vitamínicos, delirium tremens, neumonía, hemorragia digestiva y
coagulopatías secundarias a una disfunción hepática o un déficit
de vitamina K. La marihuana puede afectar a los sistemas cardio-
vascular y nervioso autónomo, y dar lugar a taquicardia, arritmias,
alteraciones del ECG (cambios en la onda T y en el segmento ST)
y aumento del gasto cardíaco.
Los pacientes que fuman marihuana tienen el mismo riesgo
que los pacientes que fuman tabaco. Los consumidores de opiáceos
(incluida la heroína) tendrán tolerancia a los opiáceos. Es importante
registrar las dosis de opiáceos tomadas, así como los fármacos para
tratar la adicción como la metadona, la clonidina o la buprenorfina,
un agonista m parcial. Los pacientes que están recibiendo trata-
miento restitutivo con opiáceos experimentarán respuestas doloro-
sas normales a los estímulos nociceptivos y necesitarán una analgesia
adicional para controlar el dolor después del procedimient .
Los pacientes que consumen alcohol u opiáceos en exceso o
drogas ilegales pueden no ofrecer una anamnesis fiable. Son nece-
sarias las constantes vitales, incluida la temperatura. La cocaína y
las anfetaminas pueden elevar la PA y la FC. El consumo a corto
plazo de opiáceos puede reducir la frecuencia respiratoria y causar
letargo y pupilas puntiformes.El alcohol puede detectarse amenudo
por el olor. Es importante la exploración de las zonas de acceso
venoso en busca de signos de abscesos e infecciones cutáneas o las
partes blandas. La auscultación en busca de soplos en los consu-
midores de drogas intravenosas es esencial. Puede haber síntomas
y signos de insuficiencia cardíaca o arritmias en los consumidores
de cocaína o alcohol. El consumo prolongado de alcohol causa
disfunción hepática (v. apartado adecuado).
Las pruebas preoperatorias dependen de los síntomas y las
observaciones de la anamnesis y la exploración física. Puede acon-
sejarse un ECG en pacientes que tomen metadona debido a que este
fármaco puede prolongar el intervalo QT. Es importante asegurarse
de si los pacientes pueden dejar de consumir alcohol o drogas adic-
tivas y por cuánto tiempo. Además, y más importante, ¿qué sucederá
cuando se interrumpa su consumo? ¿Aparecerá el delirium tremens;
tendrá convulsiones u otros signos de abstinencia? Lo ideal es que
los pacientes con dependencia de las drogas o el alcohol estén libres
de la sustancia mucho antes de la intervención quirúrgica progra-
mada. Pero la abstinencia preoperatoria aguda en los alcohólicos se
ha asociado a un peor resultado quirúrgico que si se continúa
bebiend . El personal de la clínica debe estar preparado para
remitir a los pacientes a especialistas en adicción o programas, o
recetarles medicamentos para evitar la abstinencia en el período
preoperatorio si los pacientes están de acuerdo en la abstinencia.
Las benzodiazepinas son útiles para evitar o tratar los síntomas
de la abstinencia alcohólica. Los pacientes con antecedentes de
consumo de alcohol que están tomando disulfiram pueden tener una
alteración de la respuesta a los fármacos simpaticomiméticos; Hernan-
dez y cols. aconsejan suspender este fármaco 10 días antes de la inter-
vención quirúrgica. Si se mantiene el disulfiram, los usuarios pueden
ser sensibles a cantidades pequeñas de alcohol (incluso de preparados
cutáneos o medicamentos) y pueden experimentar enrojecimiento,
náuseas y taquicardia. Estos autores también aconsejan que los pacien-
tes que estén tomando naltrexona por consumo de alcohol u opiáceos
suspendan el fármaco 3 días antes de la intervención quirúrgica. Los
pacientes que toman ISRS o metadona deben continuar con la dosis
de mantenimiento. A los consumidores de marihuana hay que acon-
sejarles que eviten su consumo al menos 7 días antes de la intervención
quirúrgica debido a su larga semivid .
Los pacientes con regímenes de mantenimiento con meta-
dona continúan con el fármaco el día de la intervención quirúrgica.
Como puede ser difícil superar el efecto agonista analgésico de
Suboxone, debe interrumpirse 3 días antes de la intervención qui-
rúrgica. Los pacientes pueden necesitar un tratamiento restitutivo
para evitar la recaída de la adicción durante este período. La consulta
preoperatoria con especialistas en el dolor o la adicción (o ambos)
puede ser útil en los consumidores de opiáceos o los pacientes que
toman metadona para combatir la adicción si el procedimiento pla-
nificado dará lugar a un dolor postoperatorio significativo.
Evaluación nutricional preoperatoria
Los pacientes que necesitan una intervención quirúrgica pueden
estar mal nutridos, bien por un proceso crónico (p. ej., cáncer o
dificultad para tragar tras un accidente cerebrovascular) o por un
trastorno médico como una obstrucción intestinal intermitente (v.
cap. 85). La malnutrición se asocia a complicaciones postoperato-
rias que van desde una estancia hospitalaria prolongada en los
pacientes sometidos a una artroplastia de cadera total a una mor-
bilidad importante, como la dehiscencia de la herida, los abscesos,
las infecciones, las roturas anastomóticas, la insuficiencia respira-
toria y la muert
Existen pruebas claras de que la nutrición preoperatoria en
los pacientes adecuados puede reducir las complicaciones postope-
ratorias. La TJC subraya la importancia de la evaluación nutricional
preoperatoria y su planificación al exigir que se realice un estudio
de cribado nutricional en las 24 horas siguientes al ingreso, con una
evaluación nutricional completa de los pacientes en riesgo. Las orga-
nizaciones deben establecer guías para el estudio de cribado y eva-
luación de la nutrición que identifiquen a los pacientes que sabemos
tienen de foma característica problemas nutricionales y remitirlos
para una planificación. Existe un acuerdo razonable sobre los indi-
cadores pronósticos de un mal estado nutricional: pérdida de peso
mayor del 10% en los 6 meses previos a la intervención quirúrgica,
cambio de la dieta respecto a la dieta normal, síntomas digestivos
que persisten más de 2 semanas, reducción de la capacidad funcio-
nal (del letargo al confinamiento en la cama) y otros factores físicos
como la pérdida de grasa subcutánea, la pérdida de músculo, el
edema en los tobillos, el edema sacro y la ascitis. Detsky y cols. han
incorporado estos factores en la Subjective Global Assessment
Scal . Los factores físicos se puntúan en normales (0), leves (1+),
moderados (2+) o intensos (3+). Debido a la elevada incidencia de
procedimientos programados que se producen sin ingreso previo,
los estudios de cribado y evaluación según las directrices de la TJC
pueden hacerse durante la visita preoperatoria o durante las prime-
ras 24 horas del ingreso. Esto dificulta mucho la puesta en marcha
808 Control de la anestesia III