Miller Anestesia

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lactulosa, 30ml cada 6 horas por vía oral. Puede ser beneficioso
abordar los déficits nutricionales con complementos enterales o
parenterales, especialmente en los pacientes alcohólicos. Los pacien-
tes que consumen alcohol tienen riesgo de sufrir un deterioro neu-
rológico si no se les proporcionan complementos de tiamina, folato
y vitamina B12, en particular cuando se aportan nutrición o glucosa.
Estos pacientes también tienen riesgo de síndrome de abstinencia
del alcohol (v. el apartado adecuado).
Es adecuado retrasar la intervención quirúrgica programada
hasta después de un episodio agudo de hepatitis o una exacerbación
de la enfermedad crónica o hasta que se haya establecido un diagnós-
tico si se ha detectado una disfunción hepática nuev La interven-
ción quirúrgica programada está contraindicada en pacientes con
hepatopatía aguda o fulminante, incluida la hepatitis alcohólica (mor-
talidad >55%), vírica (mortalidad >10%) o no definida. El riesgo
perioperatorio en pacientes con hepatitis crónica o cirrosis se deter-
mina en función de la gravedad histológica (puentes o necrosis mul-
tilobular en la biopsia),el deteriorode las funciones sintética y excretora
del hígado y la hipertensión portal (ascitis, varices, hemorragia).
Los pacientes con una hepatopatía grave tienen una mayor
morbilidad y mortalidad periquirúrgica El tratamiento periope-
ratorio se expone en el capítulo 56. Los efectos adversos más fre-
cuentes son la hemorragia, la infección, el fracaso hepático y el
síndrome hepatorrenal (insuficiencia renal en pacientes con hiper-
tensión portal pero riñones por lo demás normales).
Trastornos sanguíneos
Anemia
La anemia puede ser un problema bien conocido o una posibilidad
sospechada en función de la presencia en el paciente de trastornos
médicos subyacentes o de la razón de la intervención quirúrgica. Es
útil para determinar la causa, la duración y la estabilidad de la anemia,
los síntomas relacionados y el tratamiento (especialmente las trans-
fusiones), aunque la evaluación exige considerar la extensión y tipo
de intervención quirúrgica, la pérdida de sangre prevista y los tras-
tornos asociados del paciente que puedan influir en la oxigenación o
verse afectados por la hipoxia, como las enfermedades pulmonares,
cerebrovasculares o cardiovasculares. Es importante preguntar sobre
los antecedentes personales o familiares de anemia.
La Organización Mundial de la Salud define la anemia como
una concentración de hemoglobina menor de 13g/dl en varones
adultos y menor de 12g/dl en mujeres adultas. Las consecuencias de
grados moderados de anemia y concentraciones de hemoglobina de
6g/dl o más en pacientes sin EAC son mínimas. La ASA Task Force
on Blood Component Treatment concluyó que no deben transfun-
dirse hematíes sólo en función de la concentración de hemoglobina,
sino en función del riesgo de complicaciones por una oxigenación
inadecuada (v. cap. 45 Un estudio reciente del Veteran’s Affairs
indica que incluso una anemia preoperatoria leve aumenta la mor-
talidad y morbilidad cardíacas postoperatorias, pero sólo en los varo-
ne Este estudio encontró que los sujetos con hematocritos entre
el 39-51% tenían el menor riesgo de resultados adversos.
Los pacientes preoperatorios con riesgo por anemia son los
que tienen cáncer de colon, hemorragias digestivas o genitourinarias,
metrorragias, infecciones crónicas, enfermedades inflamatorias, défi-
cits nutricionales (como receptores de derivaciones gástricas) y una
gran cantidad de otros trastornos. La anemia es el trastorno sanguí-
neo preoperatorio más frecuente. Un componente importante de la
anamnesis y la exploración física es preguntar sobre palpitaciones,
astenia, dolor torácico, heces negras o sanguinolentas, pérdida de
peso, palidez, soplos, hepatoesplenomegalia o linfadenopatía.
La valoración preoperatoria de los pacientes con anemia o
sospecha de anemia debe incluir un hemograma. Generalmente el
médico de atención primaria o el hematólogo deberán realizar una
evaluación adicional, pero los estudios iniciales abarcan una exten-
sión periférica, la determinación del volumen corpuscular medio
(VCM), un recuento de reticulocitos y pruebas adicionales como
estudios del hierro, las concentraciones de vitamina B12 o el folato,
dependiendo de lo que se encuentre en la extensión y el VCM. El
VCM, el hierro y la ferritina son bajos y la capacidad total de trans-
porte del hierro (CTTH) alta en la anemia ferropénica. El VCM y el
CTTH son bajos o normales y el hierro y la ferritina normales o altos
en la anemia asociada a enfermedades crónicas. El VCM es alto y las
concentraciones de vitamina B12 o folato bajas en la anemia macro-
cítica asociada con estos déficits. Puede ser necesaria la tipificación
y el cribado y una transfusión preoperatoria, dependiendo del grado
de anemia y de la hemorragia quirúrgica prevista.
En circunstancias especiales, como el rechazo del paciente a
la transfusión perioperatoria de sangre o procedimientos progra-
mados con una hemorragia prevista significativa en pacientes ané-
micos, puede ser aconsejable posponer la intervención quirúrgica
para realizar un tratamiento con eritropoyetina humana recombi-
nante y hierro.
Anemia falciforme
La anemia falciforme, una hemoglobinopatía hereditaria que cursa
con oclusión vascular, es responsable de la mayoría de las compli-
caciones asociadas. Los pacientes homocigóticos respecto a la
hemoglobina S (HbS) tienen la enfermedad y están en riesgo de
sufrir una morbilidad importante y de ver acortada su esperanza
de vida. Los pacientes con enfermedad SC tienen HbS y HbC y una
evolución clínica mucho menos grave con una anemia moderada.
Los pacientes heterocigóticos (HbS y HbA) tienen el rasgo talasé-
mico y raramente sufren ninguna consecuencia relacionada con
este trastorno. La valoración preoperatoria debe centrarse en la
identificación de la disfunción orgánica y las exacerbaciones agu-
da Los pacientes pueden tener insuficiencia renal, esplenomega-
lia, hipertensión pulmonar e infarto, accidentes cerebrovasculares
e insuficiencia cardíaca. Tienen un mayor riesgo de infección
debido al infarto esplénico. Las hospitalizaciones frecuentes o un
aumento reciente de las hospitalizaciones, la edad avanzada, las
infecciones preexistentes y la enfermedad pulmonar pronostican
complicaciones vasoclusivas perioperatoria
La anamnesis y exploración física preoperatorias deben cen-
trarse en la frecuencia,la gravedad y el patrón de las crisis vasoclusivas
y en el grado de lesión pulmonar, cardíaca, renal y del sistema ner-
vioso central. Hay que considerar la pulsioximetría, el hematocrito, la
medida del BUN y la creatinina, un ECG y una radiografía de tórax.
Pueden ser necesarias otras pruebas (p. ej., ecocardiograma, gasome-
tría arterial) en casos raros. La transfusión profiláctica puede ser
beneficiosa, especialmente antes de casos de riesgo intermedio a alto.
La transfusión profiláctica preoperatoria es polémica y la decisión de
transfundir debe tomarse junto a un hematólogo familiarizado con
la enfermedad. El Cooperative Study of Sickle Cell Disease concluyó
que la transfusión preoperatoria era beneficiosa, aunque los pacientes
sometidos a una intervención quirúrgica de riesgo bajo tuvieron
menos complicaciones incluso sin transfusió . Otro estudio mostró
que un régimen de transfusiones conservador (que reducía la HbS a
<60% y la hemoglobina a 10g/dl) resultó tan eficaz como un método
más tradicional (transfundir para reducir la HbS a <30% y la hemo-
globina a 10g/dl). Entre los beneficios adicionales estuvo el de menos
complicaciones relacionadas con la transfusió
Déficit de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa
El déficit de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa es una anemia
hemolítica hereditaria ligada al X con una prueba de Coombs
positiva. La hemólisis se produce ante la exposición a fármacos
(antipiréticos, nitratos, sulfamidas), infecciones, hipoxia, hipoter-
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