Miller Anestesia

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918 Control de la anestesia III
se redistribuye hacia el corazón. La precarga, el volumen de eyec-
ción y el gasto cardíaco están aumentados. El aumento resultante
de la presión arterial activa barorreceptores aferentes de la aorta (a
través del nervio vago) y dentro de las paredes de los senos caro-
tídeos (a través del nervio glosofaríngeo) para reducir el flujo sim-
pático y aumentar los impulsos parasimpáticos al nódulo
sinoauricular y el miocardio. El resultado es una reducción com-
pensadora de la frecuencia cardíaca, el volumen de eyección y el
gasto cardíaco. Los mecanorreceptores de las aurículas y el ventrí-
culo también se activan para reducir el flujo simpático al músculo
y los lechos vasculares esplácnicos. Finalmente, se activan los refle-
jos auriculares para regular la actividad nerviosa simpática, la
renina plasmática, el péptido natriurético auricular y las arginina
vasopresin . Debido a ello, la presión arterial sistémica se man-
tiene dentro de unos límites estrechos durante los cambios de
postura en el sujeto sin anestesiar.
La anestesia general, la relajación muscular, la ventilación
con presión positiva y el bloqueo neuraxial interfieren con el
retorno venoso al corazón, el tono arterial y los mecanismos auto-
rreguladores, lo que hace a los pacientes bajo anestesia especial-
mente vulnerables a los efectos circulatorios relativamente
descompensados de los cambios de posición. El uso de la anestesia
raquídea o epidural causa una simpatectomía significativa en todos
los dermatomas afectados, independientemente de la presencia de
la anestesia general, lo que reduce la precarga y puede amortiguar
la respuesta cardíaca si se afecta el flujo simpático al corazón (v.
cap. 41). La ventilación con presión positiva aumenta la presión
intratorácica media, lo que disminuye el gradiente de presión
venosa desde los capilares periféricos hasta la aurícula derecha.
Debido a que son activos gradientes de presión pequeños en la
circulación venosa, esto puede afectar de forma significativa al
llenado cardíaco y en consecuencia al gasto cardíaco. La presión
telespiratoria positiva aumenta la presión intratorácica media aún
más, como los trastornos que se acompañan de una baja distensi-
bilidad pulmonar, como las enfermedades de las vías respiratorias,
la obesidad, la ascitis y la anestesia ligera. El retorno venoso y el
gasto cardíaco pueden reducirse aún má .
Por estas razones, la presión arterial es a menudo particular-
mente lábil inmediatamente después de la iniciación de la anestesia
y durante la colocación del paciente. Es crucial para el anestesió-
logo anticiparse, vigilar y tratar estos efectos y evaluar la seguridad
de los cambios de posición en todos los pacientes. La presión arte-
rial debe medirse con frecuencia tras la inducción de la anestesia
o el inicio del bloqueo neuraxial.A menudo es necesario incremen-
tar la administración intravenosa de líquidos, ajustar el grado de la
anestesia o administrar vasopresores durante esta transición hemo-
dinámica. El uso temporal de posiciones con la cabeza hacia abajo
puede ser útil. A veces puede ser necesario un retraso en la reco-
locación del paciente para la intervención quirúrgica hasta que la
presión sistémica alcance un valor aceptable de homeostasis. Hay
que minimizar las interrupciones de la monitorización para facili-
tar la colocación o giro de la mesa del quirófano durante este
período dinámico. La colocación del paciente es siempre secunda-
ria a la seguridad del paciente.
Consideraciones pulmonares
Los pacientes anestesiados que respiran espontáneamente tienen
un volumen corriente y una capacidad residual funcional reduci-
dos y un aumento del volumen de cierre comparados con los
pacientes no anestesiados. La ventilación con presión positiva con
relajación muscular puede aminorar los desequilibrios entre la ven-
tilación y la perfusión bajo anestesia general al mantener la venti-
lación por minuto adecuada y limitar las atelectasias. Pero el
diafragma asume una forma anormal debido a la pérdida del tono
muscular y se desplaza menos en las porciones en declive del
pulmó . Esto reduce el equilibrio entre la ventilación y la perfu-
sión y en consecuencia la Po2. Los pacientes sometidos a una anes-
tesia neuroaxial pierden la función muscular abdominal y torácica
en los dermatomas afectados, pero se mantiene la función diafrag-
mática si no se administran a la vez la anestesia general y la rela-
jación muscular.Además de estos efectos de la anestesia, la posición
del paciente tiene efectos diferentes sobre la función pulmonar. En
particular, cualquier posición que limite el movimiento del dia-
fragma, la pared torácica o el abdomen puede aumentar las atelec-
tasias y los cortocircuitos intrapulmonares.
La ventilación espontánea se debe a pequeños desplaza-
mientos de la presión intratorácica negativa durante la inspiración
debido al desplazamiento diafragmático y a la expansión de la
pared torácica. Esta reducción de la presión también promueve el
retorno venoso al tórax al reducir la presión en las venas grandes
y en la aurícula derecha comparadas con la periferia. La distribu-
ción normal de la ventilación se determina por la excursión del
diafragma, el movimiento de la pared torácica y la distensibilidad
pulmonar. Cuando un sujeto pasa de la posición erecta al decúbito
supino, la capacidad residual funcional disminuye debido al des-
plazamiento cefálico del diafragma. La contribución relativa a la
ventilación de la pared torácica comparada con el diafragma dis-
minuye del 30 al 10%. Con ventilación espontánea en cualquier
posición, el movimiento diafragmático es mayor junto a las posi-
ciones más en declive del pulmón, lo que ayuda a llevar ventilación
nueva a las zonas del pulmón que reciben riego sanguíneo prefe-
rente. La perfusión preferencial de las porciones en declive está
dominada por la gravedad, pero otros factores, como la longitud
de los vasos pulmonares, también pueden ser importantes. La per-
fusión parece seguir un espectro de central a periférico en cada
lóbulo que se mantiene con los cambios del gasto cardíac
La posición en decúbito prono se usa para mejorar la función
respiratoria en los pacientes con síndrome de dificultad respirato-
ria del adult En los pacientes anestesiados, la posición en decú-
bito prono tiene ventajas sobre la posición en decúbito supino con
respecto a los volúmenes pulmonares y la oxigenación sin efectos
adversos sobre la mecánic , incluidos los pacientes obeso y
pediátricos (v. cap. 72 Cuando los pacientes están en decúbito
prono, el peso debe distribuirse por la caja torácica y la pelvis ósea,
lo que permite al abdomen moverse con la respiración, como se
señala más adelante.
Posiciones específicas
Decúbito supino
La posición más frecuente para la intervención quirúrgica es el
decúbito supino, o posición en decúbito dorsal . Como
todo el cuerpo está próximo al nivel del corazón, se mantiene la
reserva hemodinámica. Pero debido a que los mecanismos com-
pensadores están amortiguados por la anestesia, incluso algunos
grados de inclinación de la cabeza (Trendelenburg) o elevación de
la cabeza (Trendelenburg inverso) son suficientes para provocar
cambios cardiovasculares significativos.
Posición asociada del brazo
En un paciente en decúbito supino, uno o los dos brazos están en
abducción separados del cuerpo o en aducción (replegados) a lo
largo de él. Se recomienda que la abducción de la extremidad
superior se limite a menos de 90 grados para minimizar la proba-