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equivalente y se usa una inclinación de Trendelenburg ligera para
nivelar las caderas con los hombros si se desea. Estas modificaciones
reducen la acumulación de sangre venosa en las piernas y permiten
que el soporte del brazo o la camilla estén paralelos con el suelo si
se desea una intervención quirúrgica sobre la extremidad superior.
La
posición con patas de rana,
en la que las caderas y las rodillas
se flexionan y las caderas se rotan en sentido externo con las plantas
de los pies mirándose entre sí, permite el acceso al perineo, la región
medial de los muslos, los genitales y el recto. Hay que tener cuidado
de minimizar la tensión y el dolor postoperatorio en las caderas y de
evitar la luxación apoyando las rodillas apropiadamente.
La inclinación del paciente en decúbito supino con la cabeza
hacia abajo, la
posición de Trendelenburg
( fig. 26-5 ), se usa a menudo
para aumentar el retorno venoso durante la hipotensión, para
mejorar la exposición durante las intervenciones abdominales y
laparoscópicas y evitar émbolos de aire y facilitar la canulación
durante la colocación de una vía central. Su nombre está ligado a
un cirujano alemán del siglo xix, Trendelenburg, que describió su
uso para las intervenciones abdominales. Se recomiendan colchones
que no sean deslizantes para evitar que el paciente se desplace en
sentido cefálico. No se recomiendan apoyos para los hombros por
el riesgo considerable de lesión por compresión del plexo braquial.
La posición de Trendelenburg tiene consecuencias cardio-
vasculares y respiratorias significativas. La posición con la cabeza
hacia abajo aumenta las presiones venosa central, intracraneal e
intraocular. La posición prolongada con la cabeza hacia abajo
puede provocar una tumefacción de la cara, las conjuntivas, la
laringe y la lengua con un aumento potencial de obstrucción posto-
peratoria de la vía respiratoria superior. El movimiento cefálico de
las vísceras abdominales contra el diafragma también reduce la
capacidad residual funcional y la distensibilidad pulmonar. En los
pacientes que ventilan espontáneamente, aumenta el trabajo respi-
ratorio. En los pacientes con ventilación mecánica, las presiones en
la vía respiratoria deben ser superiores para asegurar una ventila-
ción adecuada. El estómago también se dispone por encima de la
glotis. La intubación endotraqueal se prefiere a menudo para pro-
teger la vía respiratoria de la aspiración pulmonar relacionada con
el reflujo y reducir las atelectasias. Debido al riesgo de edema de la
tráquea y de la mucosa que rodea a la vía respiratoria durante las
intervenciones quirúrgicas en las que los pacientes han estado en
posición de Trendelenburg durante períodos prolongados, puede
ser prudente verificar la presencia de fugas de aire alrededor del
tubo endotraqueal o visualizar la laringe antes de la extubación.
La posición de
Trendelenburg inversa
(cabeza hacia arriba) (v.
fig. 26-5 )se emplea a menudo para facilitar la intervención quirúr-
gica sobre la porción superior del abdomen al desplazar el contenido
abdominal en sentido caudal. Esta posición se ha hecho cada vez más
popular debido al número creciente de intervenciones laparoscópi-
cas. Se aconseja precaución para evitar que los pacientes se deslicen
por la mesa, y puede ser aconsejable una monitorización más fre-
cuente de la presión arterial para detectar la hipotensión debida a un
descenso del retorno venoso. Además, la posición de la cabeza por
encima del corazón reduce la presión de perfusión en el encéfalo y
debe tenerse en cuenta al determinar la presión sanguínea óptima.
En todas las posiciones en las que la cabeza esté a un nivel
diferente del corazón, el efecto del gradiente hidrostático sobre las
presiones cerebrales arterial y venosa debe considerarse cuidado-
samente en términos de presión de perfusión cerebral. Es especial-
mente prudente registrar con cuidado cualquier posible gradiente
de presión arterial.
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Control de la anestesia
III
Figura 26-3
Brazo envuelto a un lado del paciente. El brazo en posición
neutra con la palma en la cadera. El codo se acolcha y debemos asegurarnos
de que el brazo esté apoyado.
Figura 26-4
Posición en «tumbona». La flexión de las caderas y las rodillas reduce la tensión sobre la espalda.