Miller Anestesia

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diafragma en sentido cefálico, lo que reduce la distensibilidad
pulmonar y podría reducir el volumen corriente. Si hay obesidad
o una gran masa abdominal (tumor, útero grávido), la presión
abdominal puede aumentar de forma significativa lo suficiente
como para obstruir el retorno venoso al corazón. Finalmente, la
curvatura lordótica normal de la columna lumbar se pierde en la
posición de litotomía, por lo que podría agravarse cualquier lum-
balgia previ
En una revisión retrospectiva de 198.461 pacientes someti-
dos a una intervención quirúrgica en la posición de litotomía de
1957-1991, la lesión del nervio peroneo común fue la neuropatía
motora más frecuente de la extremidad inferior, lo que representa
el 78% de las lesiones neurales. Una posible causa de la lesión fue
la compresión del nervio entre la cabeza lateral del peroné y la
barra que sujeta las piernas. Cuando se usan estribos en bastón de
caramelo, hay que prestar una atención especial a evitar la compre-
sión (v. . La lesión fue más frecuente en pacientes que
tenían un índice de masa corporal bajo, habían fumado reciente-
mente o se habían sometido a una intervención quirúrgica prolon-
gad En una revisión prospectiva de 991 pacientes sometidos a
una intervención quirúrgica en la posición de litotomía de 1997-
1998, no hubo neuropatías motoras en la extremidad inferior,
aunque se encontraron parestesias en la distribución de los nervios
obturador, femoral cutáneo lateral, ciático y perone .
El síndrome compartimental en la extremidad inferior es una
rara complicación asociada a la posición de litotomía. Ocurre
cuando la perfusión de una extremidad es inadecuada, lo que
provoca isquemia, edema y una rabdomiólisis extensa debido a la
presión tisular aumentada dentro de un compartimento fascial. En
una gran revisión retrospectiva de 572.498 intervenciones, la inci-
dencia de síndrome compartimental fue mayor en las posiciones de
litotomía (1 de 8.720) y decúbito lateral (1 de 9.711) que en la
posición de decúbito supino (1 de 92.441). Los procedimientos
quirúrgicos largos fueron la única característica especial de los
pacientes que sufrieron síndromes compartimentales en la extremi-
dad inferio Se han estudiado las presiones compartimentales en
la posición de litotomía y se ha visto que aumentan con el tiempo.
Se recomienda bajar las piernas hasta el nivel del cuerpo periódi-
camente si la intervención quirúrgica dura más de unas hora
Decúbito lateral
La posición en decúbito lateral se usa más para inter-
venciones quirúrgicas que afectan al tórax, las estructuras retrope-
ritoneales o la cadera. El paciente se apoya sobre el lado no operado
y se equilibra con un apoyo anterior y posterior, como rollos de
cama o bolsas hinchables de forma arriñonada y la pierna en
declive flexionada. Los brazos suelen colocarse por delante del
paciente. El brazo en posición en declive se apoya en un reposabra-
zos acolchado perpendicular al tórax. El brazo que no está en
posición en declive se apoya a menudo sobre sábanas plegadas o
se suspende con un reposabrazos o una horquilla de espuma. Si es
posible, los brazos no deben colocarse en abducción de más de
90 grados. En algunas toracotomías altas, puede ser necesario ele­
var el brazo que no está en declive por encima del plano del hom-
bro para la exposición; sin embargo, se aconseja vigilar para evitar
compresiones neurovasculares.
El acto de colocar a un paciente en la posición en decúbito
lateral requiere la cooperación de todo el personal del quirófano
para evitar posibles lesiones. La cabeza del paciente debe mante-
nerse en posición neutra para evitar una rotación lateral excesiva
del cuello y lesiones por estiramiento del plexo braquial. Puede ser
necesario un apoyo adicional de la cabeza ). Hay que
vigilar el pabellón auricular en posición en declive para evitar
pliegues y una presión indebida. Se aconseja verificar que los ojos
estén bien cerrados con esparadrapo antes de recolocar al paciente
si está dormido. El ojo en posición en declive debe vigilarse con
frecuencia por si hay compresiones externas.
Para evitar la lesión por compresión del plexo braquial en
declive o una compresión vascular, suele colocarse un «rollo axilar»
(generalmente una bolsa de un litro de líquido intravenoso) justo
caudal a la axila en posición en declive . Este rollo nunca
debe colocarse en la axila. Su propósito es asegurar que el peso del
tórax lo apoye la pared del tórax caudal a la axila y evitar la com-
presión del contenido axilar. Muchos médicos no usan un rollo si se
usa una bolsa arriñonada deshinchable para apoyar el tórax. Inde-
pendientemente de la técnica, hay que vigilar el pulso en el brazo en
declive para detectar pronto la compresión de las estructuras neu-
rovasculares axilares. La compresión vascular y la ingurgitación
924 Control de la anestesia III
Figura 26-10Posición en decúbito lateral. Obsérvese la flexión de la pierna, el acolchado entre las piernas y el apoyo adecuado de los dos brazos.