Miller Anestesia

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neural al músculo. Desde un punto de vista medicolegal, la presencia
de actividad espontánea anormal en el marco agudo puede indicar
que había una lesión neural antes de la operación. Además, depen-
diendo del patrón de las anomalías, un electromiograma puede dis-
tinguir entre radiculopatías, plexopatías y neuropatías.
Para los anestesiólogos, los estudios de conducción nerviosa
pueden ser más útiles para evaluar posibles lesiones de nervios
periféricos, como la neuropatía cubital. Los estudios de conducción
nerviosa permiten evaluar los nervios motores y sensitivos. Para
evaluar la integridad motora, se estimula al nervio hasta un nivel
supramáximo en dos puntos a lo largo de su trayecto y se recoge
un registro de la respuesta eléctrica de uno de los músculos que
inerva. El tamaño del potencial de acción muscular proporciona
una estimación del número de axones motores y fibras musculares
que el estímulo activa. Para los estudios de conducción sensitivos,
la fibra nerviosa se estimula hasta un nivel supramáximo en un
punto y se registra el potencial de acción sensitivo en otro punto.
La latencia de la respuesta puede interpretarse como un reflejo del
número de axones sensitivos funcionantes. Los estudios de conduc-
ción nerviosa son útiles por varias razones, debido a que pueden
revelar la presencia de una polineuropatía subclínica que hace los
nervios individuales más sensibles a la lesión y ayudar a distinguir
entre pérdida axonal y desmielinización, lo que tiene implicaciones
significativas respecto al curso y el pronóstico global.
La mayoría de las neuropatías sensitivas suele ser transitoria
y requiere sólo tranquilizar al paciente con un seguimiento, mien-
tras que la mayoría de las neuropatías motoras implica una des-
mielinización de las fibras periféricas de un tronco nervioso
(neuroapraxia) y generalmente tarda 4-6 semanas en recuperarse.
La lesión del axón dentro de una vaina nerviosa intacta (axonot­
mesis) o la ruptura neural completa (neurotmesis) pueden causar
un dolor e incapacidad intensos. Cuando es reversible, la recupe-
ración tarda a menudo 3-12 meses. Se recomienda entre tanto
fisioterapia para evitar contracturas y atrofia muscula .
Si se encuentra un déficit motor o sensitivo nuevo después
de la operación, la evaluación electrofisiológica realizada por un
neurólogo dentro de la primera semana puede proporcionar infor-
mación útil respecto al patrón característico y temporal de la lesión.
Otra exploración a las 4 semanas, cuando ha pasado tiempo sufi-
ciente para que se produzcan cambios electrofisiológicos, propor-
ciona una información más definitiva sobre la localización, la
naturaleza y la gravedad de la lesión neural. Independientemente,
las pruebas electrofisiológicas deben interpretarse dentro del con-
texto clínico para el que se obtuvieron. Ninguna prueba aislada
puede definir la causa de la lesión.
Anestesia fuera del quirófano
Los anestesiólogos cada vez participan más en procedimientos rea-
lizados para la endoscopia digestiva, el cateterismo cardíaco, la
radiología intervencionista, la neurorradiología y la resonancia
magnética o la tomografía computarizada y en procedimientos
realizados en la consulta (v. cap. 69 Puede solicitarse asistencia
anestésica porque en concreto no se espere que el paciente tolere
la posición requerida para el procedimiento debido a enfermedades
asociadas, como una insuficiencia cardíaca congestiva, una enfer-
medad pulmonar o una obesidad mórbida. Además, las posiciones
que son generalmente seguras para los pacientes despiertos pueden
poseer un riesgo importante para los pacientes anestesiados.
La vigilancia es particularmente importante fuera del quiró-
fano para mantener la seguridad del paciente dado el ambiente
menos familiar, la falta de equipo para la colocación y la variabili-
dad de la formación del personal y los profesionales de enfermería
con respecto a la colocación del paciente. Muchos lugares no usan
siempre bandas de seguridad ni reposabrazos. Las mesas diagnós-
ticas pueden no inclinarse para ofrecer soluciones intraoperatorias
establecidas para los desafíos de la colocación del paciente.
A menudo se carece de la capacidad de instituir de forma rápida
la posición de Trendelenburg para potenciar el retorno venoso y el
gasto cardíaco. En algunos marcos, como la resonancia magnética,
el anestesiólogo no está en proximidad directa con el paciente y la
vigilancia es más difícil.
En la actualidad, el número de reclamaciones en la ASA
Closed Claims Database por lesiones durante la anestesia fuera del
quirófano es muy pequeña (33 frente a 4.291 reclamaciones por
anestesia quirúrgica intraoperatoria). De estas reclamaciones, el
54% se asociaron a muertes; el 63% se asoció a una asistencia por
debajo del estándar (predominantemente debido a una monitori-
zación inadecuada), y en el 58% hubo relación con la anestesia
monitorizada entre pacientes de la clase ASA III-V, la mayoría en
edades extrema . En tales ambientes, donde los patrones de prác-
tica han evolucionado a menudo en el contexto de pacientes no
anestesiados, el anestesiólogo es el principal responsable de verifi-
car la seguridad de la posición de todos los pacientes y de aplicar
las guías para los pacientes anestesiados.
Resumen
La posición de los pacientes anestesiados es una responsabilidad
importante que exige prestar una gran atención a los detalles y una
vigilancia constante. La colocación rápida y la exposición quirúr-
gica óptima son virtudes que se aprecian instantáneamente, pero
siempre hay que tener en cuenta la posibilidad de dañar a los
pacientes por posiciones inadecuadas y alteraciones fisiológicas.
Todas las posiciones tienen efectos fisiológicos sobre la ventilación
y la circulación. Además, a pesar de la mayor consciencia, las com-
plicaciones relacionadas con la posición, como las lesiones de los
nervios periféricos, siguen siendo una fuente significativa de mor-
bilidad para el paciente. Los anestesiólogos, los cirujanos y los
profesionales de enfermería deben cooperar cuando coloquen a los
pacientes para asegurar su comodidad y seguridad además de la
exposición quirúrgica deseada. Lo ideal es que la posición final
parezca natural: una posición que el paciente toleraría cómoda-
mente si estuviera despierto y sin sedar durante la duración pre-
vista del procedimiento.
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Sección III
Control de la anestesia
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