Miller Anestesia

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En un estudio prospectivo de 671 pacientes sometidos a una
intervención quirúrgica extraocular, el 4,2% de los pacientes refirió
visión borrosa al menos 3 días después de la intervención quirúr-
gica. En la mayoría de los pacientes, los síntomas se resolvieron en
menos de 2 meses sin complicaciones; el 1% necesitó acudir a un
oftalmólog . Las medidas de precaución para reducir la inciden-
cia de abrasión corneal son cerrar con esparadrapo los párpados
de forma temprana y cuidadosa tras la inducción de la anestesia,
tener cuidado con objetos que cuelgan cuando nos inclinamos
sobre los pacientes y observar de cerca al paciente hasta que se
despierte. Antes de estar completamente despiertos, los pacientes
intentan a menudo frotarse los ojos o la nariz con sondas de pul-
sioximetría, apoyabrazos y vías intravenosas unidas, lo que puede
poner en peligro los ojos de forma inadvertida.
La pérdida postoperatoria de visión es una complicación
devastadora que se ha asociado a intervenciones quirúrgicas espe-
cíficas y a factores de riesgo del paciente (v. cap. 80). El riesgo varía
con el tipo de intervención quirúrgica. La incidencia se sitúa entre
1 de 60.965 a 1 de 125.234 en los pacientes sometidos a interven-
ciones no relacionadas con el corazón ni el oj , el 0,06-0,113%
de los pacientes sometidos a una intervención quirúrgica cardíaca
con circulación extracorpóre y el 0,09% en los pacientes some-
tidos a una intervención quirúrgica sobre la columna en la posición
en decúbito prono La neuropatía óptica isquémica (NOI) y, en
menor grado, la oclusión de la arteria central de la retina por una
presión retiniana directa, son las condiciones más aceptadas como
posibles causas. Los factores perioperatorios asociados al aumento
del riesgo de NOI son la hipotensión prolongada, la duración larga
de la intervención quirúrgica en especial en la posición en decúbito
prono, la pérdida acentuada de sangre, el uso de muchos cristaloi-
des, la anemia o la hemodilución y el aumento de la presión intrao-
cular o venosa por la posición en decúbito pron . La presión
intraocular también aumenta en el ojo en declive en la posición en
decúbito latera Los factores de riesgo del paciente asociados a la
NOI son la hipertensión, la diabetes, la aterosclerosis, la obesidad
mórbida y el consumo de tabaco. Pero, con la excepción de una
compresión externa obvia sobre los ojos, la causa de la pérdida
perioperatoria de la visión parece de naturaleza multifactorial sin
un mecanismo subyacente constante.
En 1999, el ASA Committee on Professional Liability esta-
bleció el ASA Postoperative Visual Loss Registry para conocer
mejor la complicación. En 2005 se habían comunicado 131 casos
al registro, de los cuales el 73% se refería a pacientes sometidos a
intervenciones sobre la columna y el 9% a intervenciones quirúr-
gicas cardíaca . De 93 pacientes con una pérdida postoperatoria
de la visión tras una intervención quirúrgica sobre la columna en
decúbito prono, Lee y cols publicaron que el 89% estaba diagnos-
ticado de NOI, sobre todo posterior, y el 11% estaba diagnosticado
de oclusión de la arteria central de la retina. En pacientes diagnos-
ticados de NOI, el 66% tenía una afectación bilateral registrada, de
las cuales el 42% mostraba una mejora final de la visión, aunque a
menudo sin relevancia clínica. Comparados con los pacientes con
oclusión de la arteria central de la retina, los pacientes con NOI
tenían una duración significativamente mayor de la anestesia
(9,8±3,1 horas frente a 6,5±2,2 horas), mayor pérdida de sangre
calculada (mediana de 2 l frente a 0,75 l) y mayor infusión de
cristaloides (9,7±4,7 l frente a 4,6±1,7 l). Los pacientes con NOI
también estaban relativamente sanos (64% clase I y II de la ASA)
y el 73% eran varone .
En 2006, la ASA publicó unos consejos para la práctica res-
pecto a la pérdida perioperatoria de visión asociada a una inter-
vención quirúrgica sobre la columna. No se hizo ninguna
recomendación definitiva respecto al aspecto de la hipotensión
inducida, el uso de vasopresores o el umbral de transfusión debido
a la naturaleza multifactorial y la baja incidencia de la lesión.
A pesar de la falta de pruebas directas, se hicieron varias recomen-
daciones para los pacientes de «riesgo alto» sometidos a interven-
ciones quirúrgicas complejas sobre la columna
Discutir la posibilidad de estadificar la intervención quirúrgica
en coordinación con el cirujano.
Evitar un aumento excesivo de la presión intraocular debido a
la posición de la cabeza por debajo del cuerpo y la compre-
sión externa del abdomen o el tórax. Mantener la cabeza en
posición neutra.
Usar coloides junto a cristaloides para mantener el volumen
intravascular. Considerar la colocación de una vía venosa
central para monitorizar la precarga.
En los pacientes en los que prevé un procedimiento largo y/o
con hemorragias importantes, hay que informarles de un
riesgo pequeño e impredecible de pérdida perioperatoria de
visión.
Otras recomendaciones son la comprobación frecuente del ojo, lo
que puede ayudar a evitar la oclusión de la arteria central de la
retina, aunque la frecuencia precisa no se ha establecido, y una
atención cuidadosa a los factores relacionados con la administra-
ción de oxígeno, incluida la tensión de oxígeno y el mantenimiento
de un volumen intravascular y un gasto cardíaco adecuado
Hasta que se definan mejor los factores causales de este tipo
devastador de lesión, es probable que continúe el debate en torno
a las estrategias terapéuticas. Con respecto a la colocación del
paciente, el anestesiólogo debe ser consciente de que las presiones
intraoculares están elevadas en el ojo en declive en la posición
lateral y en los dos ojos en la posición en decúbito prono sin nece-
sidad de ninguna presión externa. Es prudente evitar la presión
externa sobre el ojo en todo momento, registrar las comprobacio-
nes del ojo con frecuencia y limitar el tiempo en la posición en
decúbito prono siempre que sea posible.
Evaluación y tratamiento de
las neuropatías perioperatorias
Cuando se pone de relieve una lesión neural después de una ope-
ración, es esencial realizar y registrar una exploración física diri-
gida para correlacionar la extensión del déficit sensitivo o motor
con la exploración preoperatoria y cualquier acontecimiento
intraoperatorio. Se sospeche o no la causa, es prudente buscar
consejo neurológico para definir la base neurógena, localizar el
lugar de la lesión y determinar su gravedad con el fin de guiar el
pronóstic . Con un diagnóstico y tratamiento adecuados, la
mayoría de las lesiones se resuelve; sin embargo, pueden ser nece-
sarios meses o año
En la neuropatía motora puede realizarse un electromio-
grama para determinar la localización exacta de la lesión. Un elec-
tromiograma consiste en recoger la actividad eléctrica de los
músculos con un electrodo de aguja insertado en su interior. Si hay
anomalías, éstas pueden señalar el componente afectado dentro de
la unidad motora, que consta de la célula del cuerno anterior, su axón
y las uniones neuromusculares y las fibras musculares que inerva.
Ciertas observaciones son indicativas de una denervación, como la
presencia de actividad espontánea anormal en el músculo en reposo
(potenciales de fibrilación y ondas agudas positivas, lo que da lugar
a irritabilidad muscular) y el aumento de la actividad de inserción.
La actividad de inserción aumenta a los pocos días de la desnerva-
ción muscular, mientras que la actividad espontánea anormal tarda
1-4 semanas en aparecer, dependiendo de la distancia de la lesión
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