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Debido a la escasez de datos claros sobre las causas y la
prevención de las lesiones periféricas, las prácticas individuales
varían con respecto a los acolchados específicos y los detalles de
la posición. La duración prolongada es un factor de riesgo. La
sensatez evitaría posiciones que permitieran el estiramiento de
los nervios y la presión sobre localizaciones anatómicas que se
sabe favorecen la lesión neural, como el túnel del nervio cubital
y el nervio peroneo en su trayecto sobre la cabeza peronea.
Siempre que sea posible, la posición del paciente debe ser tan
natural como sea posible. El acolchado y apoyo deben distribuir
el peso sobre una zona lo más ancha posible, pero ningún mate-
rial de acolchado ha resultado mejor. También es importante
anticipar los efectos adicionales de la anestesia y la relajación
muscular.
En un estudio retrospectivo de 1.000 intervenciones quirúr-
gicas consecutivas sobre la columna que usaron monitorización
mediante potenciales somatosensitivos provocados (PSSP) se com-
pararon cinco posiciones del brazo con respecto a los cambios en
los PSSP en las extremidades superiores. Una modificación de la
posición del brazo revirtió el 92% de los cambios de los PSSP en
la extremidad superior. La incidencia de cambios en los PSSP en la
extremidad superior relacionados con la posición fue significativa-
mente superior en las posiciones de superman en decúbito prono
(7%) y decúbito lateral (7,5%) que en las posiciones en decúbito
supino con los brazos hacia fuera, decúbito supino con los brazos
pegados al cuerpo y decúbito prono con los brazos pegados al
cuerpo (1,8-3,2%). Los cambios reversibles en los PSSP no se aso-
ciaron a ningún déficit postoperatorio (v. cap. 36
) 42.
Colocación del paciente en la anestesia
931
26
Sección III
Control de la anestesia
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Tabla 26-1
Reclamaciones por lesiones neurales en la American Society of Anesthesiologists Closed Claims Database
Nervio
N.° de reclamaciones en la base
de datos actual (
N
=4.183)
% del total (
N
=670)
N.° de reclamaciones desde
el informe de 1990
% del total desde 1990
(
N
=445)
Cubital
190
28
113
25
Plexo braquial
137
20
83
19
Raíz nerviosa lumbosacra 105
16
67
15
Médula espinal
84
13
73
16
Ciátic
o *34
5
23
5
Mediano
28
4
19
4
Radial
18
3
13
3
Femoral
15
2
9
2
Otros nervios aislados
43
6
35
8
Múltiples nervios
16
2
10
2
Total
670
100
445
100
De Cheney FW, Domino KB, Caplan RA y cols.: Nerve injury associated with anesthesia.
Anesthesiology
90:1064, 1999.
*Incluye el nervio peroneo.
Tabla 26-2
Lesiones neurales más frecuentes en la American Society of Anesthesiologists Closed Claims Database después de 1990
Lesión
Recomendaciones para la prevención
Nervio cubital (25%)
Evitar presión excesiva sobre el surco poscondíleo del húmero
Mantener la mano y el antebrazo supinados o en posición neutra
Plexo braquial (19%)
Evitar el uso de ortesis del hombro en pacientes en posición de Trendelenburg (usar colchones no deslizantes)
Evitar rotación lateral excesiva de la cabeza en decúbito supino o prono
Limitar la abducción de los brazos a
<
90 grados en posición en decúbito supino
Evitar colocar rollo axilar alto en posición en decúbito; mantener el rollo fuera de la axila
Usar ecografía para encontrar la vena yugular interna para la colocación de una vía central
Médula espinal (16%) y raíz nerviosa
lumbosacra (15%)
Ser consciente de que la fracción de lesiones medulares está aumentando, probablemente en relación con el
uso de catéteres epidurales para el dolor
Seguir las guías actuales sobre la anestesia regional en pacientes anticoagulado
s *Ciático y peroneo (5%)
Minimizar el tiempo de intervención quirúrgica en posición de litotomía
Usar dos ayudantes para coordinar el movimiento simultáneo de las dos piernas con el fin de colocar al
paciente en posición de litotomía y sacarle de ella
Evitar flexión excesiva de las caderas, extensión de las rodillas o torsión de la columna lumbar
Evitar presión excesiva sobre el nervio peroneo en la cabeza del peroné
Mediano (4%) y radial (3%)
Ser conscientes de que el 25% de las lesiones de los nervios mediano y radial se asoció al bloqueo axilar y que el
25% de las lesiones se asoció a la inserción traumática o infiltración de una vía intravenosa
Datos de la referencia bibliográfica 1-3.
*Horlocker TT, Wedel DJ, Benzon H y cols.: Regional anestesia in the anticoagulated patient: Defining the risks (The Second ASRA Consensus Conference on Neuraxial
Anestesia and Anticoagulation).
Reg Anesth Pain Med
28:172-197, 2003.