Miller Anestesia

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díacas, la incidencia publicada es del 0,02 En el ASA Closed
Claims Project, el 16% de las lesiones del plexo braquial se produjo
durante un bloqueo regional, en particular el bloqueo axila
La lesión del plexo braquial también se asoció a la compre-
sión directa, en particular al uso de ortesis del hombro en pacientes
sometidos a una intervención quirúrgica en posición de Trende-
lenburg. Los nervios son vulnerables a la compresión en su paso
entre la clavícula y la primera costilla. La colocación medial de
ortesis puede comprimir las raíces proximales y la colocación
lateral de las ortesis puede estirar el plexo al desplazar los hombros
(v. . El paciente con lesiones se queja a menudo de déficit
motores indoloros en la distribución de los nervios radial ymediano.
En el ASA Closed Claims Project, el 10% de las lesiones del plexo
braquial se atribuyó directamente a la colocación del paciente. De
ellas, en la mitad se usaron ortesis para el hombro en pacientes en
posición de Trendelenbur . En consecuencia, deben usarse colcho-
nes no deslizantes en lugar de ortesis para el hombro.
Otros nervios de la extremidad superior
Aunque bastante raro, el nervio radial puede dañarse por presión
directa en su paso por el surco espiral del húmero en el tercio
inferior del brazo. La lesión se manifiesta a menudo como una
caída de la muñeca con incapacidad para abducir el pulgar o exten-
der las articulaciones metacarpofalángicas. La lesión aislada del
nervio mediano ocurre más menudo durante la inserción de una
aguja intravenosa en la fosa antecubital en un paciente anestesiado
allí donde el nervio está adyacente a las venas cubital medial y
basílica. Los pacientes con esta lesión son incapaces de oponer el
primer y quinto dedos y tienen una sensibilidad reducida sobre la
superficie palmar de los tres últimos dedos y medio laterales. En
una evaluación de la ASA Closed Claims Database de 1970-2001,
Lia encontró que la inserción de vías intravenosas y arteriales
periféricas supuso el 2,1% de todas las reclamaciones cumplimen-
tadas, en particular entre pacientes sometidos a una intervención
quirúrgica cardíaca donde los brazos estaban pegados al cuerpo y
las vías no eran visibles a la inspección. La lesión neural supuso el
17% de las complicaciones de las vías intravenosas sólo por detrás
del desprendimiento o necrosis cutánea (28%) y la tumefacción, la
inflamación y la infección (17%).
Nervios de las extremidades inferiores
Las lesiones de los nervios ciático y peroneo común se producen
más a menudo en la posición de litotomía. Debido a su fijación
entre la escotadura ciática y el cuello del peroné, el nervio ciático
puede estirarse por la rotación externa de la pierna. La hiperflexión
de las caderas o la extensión de las rodillas también pueden agravar
el estiramiento neural en esta posición. El nervio peroneo común,
una rama del nervio ciático, puede dañarse por la compresión del
nervio entre la cabeza del peroné y la estructura de apoyo de la
pierna. Más a menudo, los pacientes que sufren lesiones se quejan
de un pie caído y de la incapacidad para extender los dedos del pie
en dirección dorsal o de evertir el pie.
En un estudio prospectivo de 991 pacientes sometidos a una
intervención quirúrgica con anestesia general en la posición de lito-
tomía, la incidencia de neuropatías en las extremidades inferiores
fue del 1,5%, y las lesiones en los nervios ciático y peroneo represen-
taron el 40% de los casos. Los síntomas fueron predominantemente
las parestesias, con un inicio al cabo de 4 horas de la intervención
quirúrgica y una resolución generalmente antes de 6 meses. No se
observaron déficits motores, pero en un estudio retrospectivo previo,
los mismos autores encontraron que la incidencia de incapacidad
motora grave en pacientes sometidos a una intervención quirúrgica
en la posición de litotomía era de 1 de cada 3.60 .
La lesión de los nervios femoral u obturador se produce gene-
ralmente durante los procedimientos quirúrgicos abdominales infe-
riores con una retracción excesiva. El nervio obturador también
puede dañarse durante un parto difícil con fórceps o una flexión
excesiva del muslo en la ingle. Una neuropatía femoral se manifiesta
con una menor flexión de la cadera,una menor extensión de la rodilla
o una pérdida de sensibilidad sobre la cara superior del muslo y el
lado medial o anteromedial de la pierna. Una neuropatía del obtura-
dor se manifiesta con una incapacidad para aducir la pierna con una
reducción de la sensibilidad sobre la cara medial del muslo.
Lesión perioperatoria
del ojo y pérdida de visión
Aunque muy rara (incidencia de 0,056% en una revisión retrospec-
tiva , las lesiones perioperatorias del ojo son una fuente de mor-
bilidad y responsabilidad significativas (v. cap. 80). En la ASA
Closed Claims Database, las complicaciones oculares constituye-
ron el 3% de todas las reclamaciones y se asociaron a mayores
acuerdos económicos que las lesiones no oculare
La abrasión corneal es el tipo más frecuente de lesión ocular
perioperatoria y se asocia a un traumatismo directo de la córnea
por mascarillas, paños quirúrgicos u otros objetos extraños. La
abrasión corneal también puede asociarse a una menor producción
basal de lágrimas o a una tumefacción del ojo en declive en pacien-
tes en la posición en decúbito prono. Los pacientes se quejan de
dolor asociado a una sensación de cuerpo extraño en el ojo al
despertarse de la intervención quirúrgica. Esta lesión también
puede deberse a una sección desecada de la córnea. Los síntomas
suelen ser transitorios y el tratamiento comprende cuidados de
apoyo y pomada antibiótica para evitar la infección bacteriana.
Colocación del paciente en la anestesia 933 26
Sección III
Control de la anestesia
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Figura 26-21El plexo braquial es vulnerable al estiramiento y la compresión.
La abducción del brazo se limita a menos de 90 grados siempre que sea
posible. Hay que evitar la rotación excesiva de la cabeza, especialmente hacia
el lado contrario del brazo en abducción. Las ortesis para el hombro deben
evitarse porque pueden causar una compresión directa del plexo en la zona
medial entre la clavícula y la primera costilla o en la zona lateral por debajo
de la cabeza del húmero.