Miller Anestesia

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Nervio cubital
La causa de la neuropatía perioperatoria del cubital es compleja y
no se conoce del todo. El nervio cubital se dispone en una posición
superficial en el codo. Aunque la incidencia es baja, la morbilidad
asociada a la neuropatía cubital puede ser grave. En un estudio
prospectivo de 1.502 pacientes sometidos a una intervención qui-
rúrgica extracardíaca, 7 pacientes sufrieron una neuropatía cubital
perioperatoria, de los que 3 pacientes tenían síntomas residuales
pasados 2 año . La neuropatía, si es permanente, da lugar a una
incapacidad para abducir u oponer el quinto dedo, una menor
sensibilidad en el cuarto y quinto dedos y al final a una atrofia de
los músculos intrínsecos de las manos, lo que crea una mano en
garra.
Antes se pensaba que la lesión se asociaba a la hiperflexión
del codo y la compresión ejercida por la mesa del quirófano sobre
el nervio en el surco condíleo y el túnel cubital contra la cara pos-
terior del epicóndilo medial del húmero. El consenso actual es que
la causa de la parálisis del nervio cubital es multifactorial y no
siempre evitable. En una gran revisión retrospectiva de neuropatía
cubital perioperatoria que duró más de 3 meses, el comienzo de los
síntomas tuvo lugar más de 24 horas después de la operación en el
57% de los pacientes, el 70% eran varones y el 9% experimentó
síntomas bilaterales. Los pacientes muy delgados u obesos tenían
un mayor riesgo, como los pacientes con un reposo en cama post­
operatorio prolongado. No hubo ninguna asociación a la posición
intraoperatoria del paciente ni la técnica anestésic .
El Closed Claims Project también mostró que la neuropatía
cubital perioperatoria ocurría predominantemente en varones, en
una población mayor y con un comienzo tardío (mediana de
3 días . Aunque la mayoría de las reclamaciones por lesión cubital
se asociaron a la anestesia general, también se hicieron pagos por
reclamaciones en las que el paciente había estado despierto o
sedado durante la anestesia regional de la extremidad inferior. En
un estudio prospectivo de pacientes médicos que no se sometieron
a ningún procedimiento quirúrgico, 2 de 986 pacientes presentaron
una neuropatía cubita . El gran predominio de la lesión cubital
en los varones puede explicarse por diferencias anatómicas. Los
varones tienen un retináculo flexor más desarrollado y engrosado
con menos tejido adiposo protector y un tubérculo mayor (1,5×)
de la apófisis coronoides que puede predisponer a la compresión
neural en el túnel cubita . Otros factores de riesgo, como la
diabetes mellitus, el déficit de vitaminas, el alcoholismo, el consumo
de cigarrillos y el cáncer, deben estudiarse más. En el ASA Closed
Claims Project, sólo el 9% de las reclamaciones por lesión cubital
tenía un mecanismo explícito de lesión y, en el 27% de las recla-
maciones, el acolchado de los codos se señaló de forma explícit .
Se ha aceptado que la parálisis postoperatoria del nervio cubital
puede producirse sin ninguna causa aparente, incluso cuando el
acolchado y la posición del brazo del paciente se hicieran con
cuidado y se registrara en la hoja anestésic
Plexo braquial
El plexo braquial puede dañarse por estiramiento o compresión
debido a su trayecto superficial largo en la axila entre dos puntos
de fijación, las vértebras y la fascia axilar, asociado a la clavícula y
el húmero móviles . El paciente se queja a menudo de
déficit sensitivos en la distribución del nervio cubital. La lesión se
asocia con mayor frecuencia a la abducción del brazo mayor de
90 grados, la rotación lateral de la cabeza, la retracción asimétrica
del esternón para la disección de la arteria mamaria interna durante
la intervención quirúrgica cardíaca y el traumatismo directo. Para
evitar la lesión del plexo braquial, los pacientes deberían colocarse
de forma ideal con la cabeza en la línea media, los brazos a los
lados, el codo ligeramente flexionado y el antebrazo supinado.
En los pacientes sometidos a una intervención quirúrgica
cardíaca que requieren una esternotomía media, la lesión del plexo
braquial se ha asociado específicamente a las raíces nerviosas
C8-T1. En un estudio prospectivo en el que la incidencia de lesión
fue del 4,9%, los autores encontraron que el 73% de las lesiones se
produjo en el mismo lado de la canulación de la vena yugular
intern . Entre los pacientes sometidos a intervenciones extracar-
932 Control de la anestesia III
Tabla 26-3Resumen del American Society of Anesthesiologists Task Force
Consensus Findings on Prevention of Perioperative Peripheral Neuropathies
Evaluación preoperatoria
Cuando se considere adecuado, es útil asegurarse de que los pacientes
puedan tolerar cómodamente la posición quirúrgica prevista
Posición de la extremidad superior
La abducción del brazo debe limitarse a 90 grados en pacientes en
decúbito supino; los pacientes colocados en decúbito prono pueden
tolerar cómodamente el brazo en abducción >90 grados
Los brazos deben colocarse de forma que se reduzca la presión sobre el
surco poscondíleo del húmero (surco cubital). Cuando los brazos están
pegados a los lados del cuerpo, se recomienda una posición neutra del
antebrazo. Cuando los brazos están en abducción sobre el reposabrazos,
es aceptable la posición en supinación o neutra del antebrazo
Debe evitarse la presión prolongada sobre el nervio radial en el surco
espiral del húmero
La extensión del codo más allá de una arco cómodo puede estirar el nervio
mediano
Posición de la extremidad inferior
Las posiciones de litotomía que estiran el grupo muscular de la región posterior
del muslo más allá de un arco cómodo pueden estirar el nervio ciático
Hay que evitar la presión prolongada sobre el nervio peroneo en la cabeza
del peroné
Ni la extensión ni la flexión de la cadera aumentan el riesgo de neuropatía
femoral
Acolchado protector
Los reposabrazos acolchados pueden reducir el riesgo de neuropatía en la
extremidad superior
El uso de rollos torácicos en los pacientes en decúbito lateral puede
reducir el riesgo de neuropatías en la extremidad superior
El acolchado del codo y la cabeza del peroné puede reducir el riesgo de
neuropatías en la extremidad inferior
Equipo
Los manguitos de presión arterial automáticos que funcionan bien situados
en los brazos no afectan al riesgo de neuropatías en la extremidad superior
Las ortesis del hombro en posiciones inclinadas con la cabeza hacia abajo
pueden aumentar el riesgo de neuropatías del plexo braquial
Evaluación postoperatoria
La evaluación sencilla postoperatoria de la función de los nervios de la
extremidad puede permitir un reconocimiento temprano de las
neuropatías periféricas
Registro
Dibujar las posiciones específicas durante la asistencia de los pacientes
puede mejorar la asistencia porque: 1) ayuda a los médicos a centrar su
atención en aspectos relevantes de la colocación del paciente y 2)
proporciona información de manera que puedan utilizarse procesos de
mejora continua para refinar la asistencia al paciente
De ASA Task Force on Prevention of Perioperative Peripheral Neuropathies: Practice
advisory for the prevention of perioperative peripheral neuropathies. Anesthesiol-
ogy 92:1168-1182, 2000.