940 / 2894
donde es probable que haya una eliminación y una duplicación
25
.
Se han descrito casos femeninos de DMD con los cariotipos 45,X
y 46,XX. El mecanismo de la enfermedad en el cariotipo femenino
46,XX se cree debido a una pérdida preferente del cromosoma X
paterno por falta de unión poscigótica y una manifestación del gen
de la DMD procedente del cromosoma X materno en las células
musculares
28
. La DMB suele ser de intensidad más leve que la DMD
debido a que la ruptura del proceso de traducción se produce en
una parte relativamente distal del gen, lo que lleva a una cantidad
reducida de proteína distrofina truncada
25,29
.
La distrofina, junto a las glucoproteínas asociadas a la dis-
trofina (DAG), participa en la estabilidad del sarcolema. La distro-
fina es responsable del mantenimiento de la integridad de la
membrana muscular a pesar del hecho de que supone sólo alrede-
dor del 0,002% de la proteína del músculo estriado
30
. La distrofina
se agrega y se une a la actina (en su extremo N terminal) y al
complejo DAG (en su extremo C terminal) para formar una estruc-
tura estable que interactúa con la laminina en la matriz extracelular
(fig. 27-1). La falta de distrofina o su disfunción conducen a una
inestabilidad celular y de la membrana, una fuga progresiva de
componentes intracelulares y una elevación de la concentración de
creatina-fosfocinasa (CPK). Finalmente, las unidades celulares
musculares dañadas son invadidas por macrófagos y destruidas. El
estudio actual indica que probablemente los culpables son los lin-
focitos T citotóxicos. En consecuencia, se produce una seudohiper-
trofia clínica del músculo cuando las células musculares muertas
son reemplazadas por infiltrados fibrograsos. La pérdida de la
unidad muscular es responsable de la debilidad y la contractura
26
.
La DMD y la DMB se caracterizan por una debilidad y atrofia
progresivas de los músculos proximales sobre todo. Es frecuente la
seudohipertrofia de las pantorrillas y otros grupos musculares. Como
la más grave de las dos enfermedades, la DMD tiende a ser sintomá-
tica al principio de la vida. Se ha visto que el 74% de los niños con
DMD manifiesta la enfermedad a los 4 años de edad
24
. Los pacientes
con DMD no suelen caminar hasta que tienen unos 18 meses de edad
o más. Los signos clínicos iniciales son una marcha de pato, caídas
frecuentes y dificultad para subir escaleras debido a la debilidad mus-
cular proximal en la cintura pélvica. La maniobra de Gower clásica
describe la elevación desde una posición de sedestación a la bipedes-
tación con la ayuda de los dos brazos. Los pacientes también pueden
mostrar una debilidad en la cintura escapular y los erectores del
tronco que lleve a una escoliosis toracolumbar. Cuanto antes empiece
la enfermedad, más rápida será su evolución. En la mayoría de los
casos, los niños con DMD son incapaces de caminar a los 9 a 11 años
de edad. Los reflejos tendinosos profundos en las extremidades supe-
riores y la rótula pueden desaparecer también a pesar de la falta de
denervación
29
. No obstante, el reflejo del tendón de Aquiles perma-
nece intacto incluso en fases avanzadas de la enfermedad. El 60% de
los pacientes tendrá una seudohipertrofia de las pantorrillas y el 30%
macroglosia. Algunos pueden sufrir además dolor en las pantorrillas
con la actividad. El deterioro intelectual que puede asociarse a la
enfermedad se consideraba relacionado con la limitación a las opor-
tunidades educativas. Sin embargo, con la igualación de las oportuni-
dades educativas, los estudios psicométricos han revelado un cociente
de inteligencia medio significativamente inferior en los pacientes con
DMD que en los grupos sanos
31
. Esto implica un posible efecto de la
distrofina disfuncional en el encéfalo sobre el aprendizaje. La muerte
en los pacientes con DMD suele deberse a una alteración cardiopul-
monar en la década de los 30
24
. La DMB es una forma leve de DMD.
La mutación que causa la DMB produce distrofina que conserva parte
de su función. El comienzo de los síntomas tiene lugar en la segunda
a tercera décadas de la vida. Debido a ello, la esperanza de vida de los
pacientes con DMB puede alcanzar algo más de los 40 años. La neu-
monía es la causa más frecuente de muerte (fig. 27-2)
29
.
El corazón también se ve afectado en diversos grados, depen-
diendo de la fase de la enfermedad y del tipo de mutación. La dege-
neración cardíaca se debe a la sustitución del miocardio por tejido
conjuntivo o grasa, lo que lleva a una miocardiopatía dilatada
32
. La
afectación cardíaca comienza en el curso de la enfermedad, aunque
los signos clínicos no suelen ser obvios en la primera fase. No se ha
940
Control de la anestesia
III
Figura 27-1
Diagrama del complejo proteínico de la superficie celular y del citoesqueleto.