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mientras que Dorchies y cols. señalaron que el músculo en la MTM
podría ser normal, con la implicación de motoneuronas deficientes
en miotubularina en el desarrollo de la enfermedad
78
.
Miopatías metabólicas
Existen dos fuentes principales de energía para el músculo: el glu-
cógeno y los ácidos grasos. El glucógeno sirve como reservorio
dinámico pero limitado de glucosa, y se almacena sobre todo en el
músculo esquelético y el hígado. Las glucogenosis son un grupo de
trastornos metabólicos causados por déficit o disfunciones enzi-
máticas. Reducen los depósitos de glucosa al interferir con la sín-
tesis y degradación normales del glucógeno. Los errores sintéticos
producen una disminución del glucógeno normal, mientras que los
errores en la degradación tienden a bloquear el catabolismo del
glucógeno. En consecuencia, podría producirse una hipoglucemia
y una acumulación de glucógeno en los tejidos como resultado del
uso del sustrato. Hay más de 12 tipos de glucogenosis a las que se
asignan números romanos en función de los déficits enzimáticos.
Se exponen aquí los tipos I y II.
Glucogenosis del tipo I
La incidencia de glucogenosis I es de aproximadamente 1 por cada
100.000 nacidos vivos
79
. La incidencia en judíos no Ashkenazi
procedentes del norte de África puede ser de hasta 1 por cada
5.420 personas
79
. La enzima defectuosa causante de la enfermedad
es la glucosa-6-fosfatatasa, que es la enzima que convierte la
glucosa 6-fosfato (G6P) en glucosa en el hígado. El tipo Ia (enfer-
medad de von Gierke) se debe a un déficit de la actividad de la
G6P-hidrolasa (subunidad catalítica) y es responsable de más del
80% de los casos. Los tipos Ib (déficit de transportador de G6P),
Ic y Id representan defectos alélicos en la translocasa asociada a
la G6P. Su herencia es autosómica recesiva. El gen de la G6P
(G6PC)
que codifica la hidrolasa reside en 17q21, y el gen que
codifica la G6P-translocasa
(G6PT)
se localiza en 11q23. Se han
descrito las mutaciones responsables de la glucogenosis I en
pacientes del tipo Ia y Ib
79
.
La alteración de la glucogenólisis da lugar a la acumulación
de glucógeno y G6P en el hígado, el riñón, el intestino, el músculo
esquelético y el corazón y se manifiesta en forma de hepatomegalia,
renomegalia, disfunción tubular proximal y diarrea
80
. La hipoglu-
cemia en ayunas es la manifestación inicial de la enfermedad.
Debido a ello aumentan la síntesis y el transporte de hormonas
contrarreguladoras, como el glucagón, el cortisol, las catecolaminas
y la hormona de crecimiento y se liberan piruvato, lactato y ácidos
grasos libres. El depósito de lípidos en los tejidos magros como el
hígado, el músculo esquelético, el músculo cardíaco y el páncreas
produce una lipotoxicidad y un fallo orgánico, incluidas la hiper-
tensión pulmonar, la esteatohepatitis, la nefropatía terminal, la
resistencia a la insulina, la disfunción contráctil del corazón y el
fracaso de las células beta pancreáticas
79
. En la enfermedad del
tipo Ib destacan problemas específicos como la neutropenia y la disfunción del neutrófilo. Los pacientes pueden tener infecciones re
currentes y una enfermedad inflamatoria intestinal
81
.
C
onsideraciones anestésicas
.
Los informes de asistencia
anestésica para pacientes con glucogenosis I son raros
82,83
. Los
pacientes con glucogenosis I deben recibir antes de la operación
infusiones intravenosas de líquidos que contengan glucosa mien-
tras estén en ayunas. Hay que evitar las soluciones que contienen
lactato debido a que estos pacientes no son capaces de convertir el
ácido láctico en glucógeno
29
. Hay que monitorizar con frecuencia
a los pacientes para evitar la hipoglucemia.
Glucogenosis del tipo II (déficit
de maltasa ácida)
La incidencia de déficit de maltasa ácida (DMA) se calcula en 1 de
cada 14.000 a 40.000 nacimientos. Su herencia es autosómica rece-
siva con algunas excepciones
84,85
. Las mutaciones del gen de la
maltasa ácida situado en el cromosoma 17q25 causan déficit de la
maltasa ácida lisosómica (
a
-1,4-glucosidasa ácida)
85
. Los casos de
DMA se han clasificado de forma arbitraria en tres grupos (del
lactante, de la infancia y del adulto) en función de la edad de
comienzo, la velocidad de progresión y la afectación orgánica
85
.
La maltasa ácida es una enzima lisosómica que cataliza la
hidrogenación en un sentido del glucógeno en G6P y que se
encuentra en todos los tejidos, incluidos los músculos esquelético
y cardíaco
86
. En consecuencia, el glucógeno se acumula dentro de
los tejidos musculares de los pacientes con un déficit de maltasa.
La DMA del lactante, también conocida como enfermedad de
Pompe, suele manifestarse en los primeros meses de vida en forma
de una debilidad progresiva y una hipotonía y aumento de tamaño de la lengua, el corazón y el hígado. Se acumulan cantidades masivas de glucógeno (del 8 al 15% del peso húmedo de tejido) en el
corazón, el hígado y el músculo esquelético, con depósitos relati-
vamente menores en el músculo liso, los ojos, los riñones, las células
endoteliales, los linfocitos, el encéfalo y la médula espinal. La acu-
mulación de glucógeno en el músculo cardíaco conduce a una
insuficiencia cardíaca en la forma del lactante
85
. La ecocardiografía
demuestra un engrosamiento acentuado del tabique interventricu-
lar y de la pared posterior ventricular izquierda, una obstrucción
en la salida del ventrículo izquierdo y una hipertrofia trabecular
85
.
El espesor de la pared ventricular puede aumentar hasta los 25 mm
87
.
Se ha descrito el síndrome de Wolff-Parkinson-White
88
. Los sig
nos y síntomas de la DMA del lactante se parecen a los de la
DMD. La muerte suele deberse a una descompensación cardiorres-
piratoria tras varios años de progresión de la enfermedad
89
.
La DMA de la infancia se produce entre la lactancia y el
principio de la infancia y se manifiesta por signos clínicos de mio-
patía. Los músculos respiratorios tienden a verse afectados de
forma selectiva. Puede haber además un aumento de las pantorri-
llas. La enfermedad progresa a una velocidad relativamente lenta
en esta forma, y algunos pacientes sobreviven a la segunda década
de la vida
85
. En pocos casos aumenta el tamaño de la lengua, el
corazón y el hígado
90
. Sin embargo, la afectación del músculo liso
vascular es más intensa que en la forma de la lactancia. Existe una
descripción de un depósito extenso de glucógeno en la pared arte-
rial que produjo aneurismas basilares
90
.
La DMA del adulto suele producirse pasados los 20 años de
edad y se caracteriza por una miopatía lentamente progresiva o
síntomas de insuficiencia respiratoria
85
. La debilidad de los múscu-
los proximales es más prominente que la debilidad de los músculos
distales. Un tercio de los pacientes con DMA del adulto sufre insu-
ficiencia respiratoria con un patrón restrictivo. La debilidad en el
diafragma causa atelectasias extensas. La CV puede estar significa-
tivamente reducida
85
.
C
onsideraciones
anestésicas
.
Los informes anestésicos
en pacientes con DMA son raros
91-94
. Se ha registrado una parada
cardíaca intraoperatoria aislada durante una anestesia con halo-
tano en una DMA del lactante
94
. A pesar del problema notado con
el halotano, se han usado enflurano
92
y sevoflurano
93
sin complica-
ciones. En teoría, la anestesia general intravenosa con propofol
puede reducir la poscarga y provocar un mayor riesgo de isquemia
944
Control de la anestesia
III