Miller Anestesia

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United States (MHAUS, 11 E. State Street, P.O. Box 1069, Sher-
burne, Nueva York 13460-1069; teléfono: 1-607-674-7901; fax:
1-607-674-7910; correo electrónico: ; página
en internet: ) y un servicio telefónico de 24 horas
al día durante 7 días a la semana atendido por médicos para con-
sultas urgentes, la MH Hotline (1-800-MHHYPER; o 1800-644-
9737). El subsidiario profesional de la MHAUS, el North American
MH Registry, coteja las observaciones de los centros de biopsia en
Canadá y Estados Unidos y proporciona acceso a datos específicos
de pacientes a través de la línea telefónica o su directora, la doctora
Bárbara Brandom (North American MH Registry of MHAUS,
Room 7449, Department of Anesthesiology, Childreńs Hospital,
University of Pittsburg, 3705 Fifth Avenue at DeSoto St., Pittsburg,
Pensilvania, 15213-2583; teléfono: 1-888-274-7899; fax: 1-412-
692-8658; correo electrónico: ).
Entre el 50% y el 80% de los pacientes genotipificados que
tienen un síndrome clínico de HM y una biopsia muscular posi-
tiva tienen la enfermedad ligada a una de más de 110 mutaciones
en el gen del receptor de la rianodina del tipo 1 (RyR1; canal de
liberación de Ca2+ del RS) y 2 mutaciones en el canal del Ca2+ del
tipo L CaV1.1149. La genética de la HM y la función anómala del
RyR1, el receptor de la dihidropiridina (DHPR) y las proteínas
asociadas se están investigando en el ámbito molecular, con un
modelo porcino y varios nuevos modelos múridos que proporcio-
nan detalles intrincados sobre la causa del trastorno. Los estudios
paralelos realizados en seres humanos están limitados por el
escaso material disponible para el estudio científico y se ven com-
plicados por el hecho de que los fenotipos dentro de un genotipo
varían debido a factores modificadores génicos, epigénicos y
ambientales. Las pruebas musculares en el laboratorio realizadas
sobre biopsias musculares son la única prueba de cribado «apro-
bada» disponible en Estados Unidos y otros lugares.
Historia
Entre 1915 y 1925, una familia experimentó tres muertes por
HM inducidas por la anestesia, caracterizadas por rigidez e
hipertermia, y durante decenios las causas de estas muertes
fueron un enigma. La predisposición a la HM (PHM) se con-
firmó finalmente en tres descendientes150 mediante estudios en
biopsias musculares. En 1929, Ombrédanne 151 describió la hiper-
termia y la palidez inducidas por la anestesia en niños con una
mortalidad significativa (es decir, síndrome de Ombrédanne)
pero no detectó una relación familiar. El conocimiento crítico en
todo el mundo de la HM comenzó en 1960, cuando Denborough
y Lovell152 describieron un paciente australiano de 21 años con
una fractura abierta de la pierna que estaba más preocupado por
la anestesia que por la cirugía debido a que 10 de sus familiares
habían fallecido durante o después de la anestesia. Lovell le anes-
tesió inicialmente con el entonces nuevo fármaco halotano, se
detuvo cuando aparecieron signos de HM, trató con éxito los
síntomas y abortó el síndrome, y después utilizó la anestesia
espinal. George Locher en Wausau, Wisconsin, junto a Berverly
Britt en Toronto, Canadá, realizaron evaluaciones adicionales y
descubrieron que el riesgo de HM era familiar153. Se estableció
una afectación osteomuscular directa en lugar de una pérdida
central del control de temperatura al reconocer un aumento del
metabolismo muscular o una rigidez muscular a comienzo del
síndrome, unas respuestas de contractura de umbral bajo6 y
valores elevados de creatina-cinasa (CK).
Se descubrió un síndrome parecido en cerdos endogámicos
con patrones de cría diseñados para obtener un crecimiento rápido
y un desarrollo muscular superior (p. ej., Landrace, Pietrain, Duroc,
Poland china), lo que fue un hecho notable. El síndrome del estrés
porcino115, que se asociaba a un aumento del metabolismo, acidosis,
rigidez, fiebre y muerte debido a un rápido deterioro del músculo
y que daba lugar a un cerdo pálido, blando y exudativo156, puede
desencadenarlo cualquier estrés, como la separación, las condicio-
nes de transporte, el destete, la lucha, el coito o la preparación para
el sacrificio, y se había convertido en un problema importante para
la producción de carne. En 1966, Hall y cols.157 describieron que
solía inducirse un síndrome que parecía idéntico a la HM en cerdos
sensibles al estrés mediante la administración de halotano y suxa-
metonio. Se descubrió que la causa de este síndrome en los cerdos
se debía a una sola mutación de cambio de aminoácido en RYR1,
y que todos los cerdos sensibles tenían la misma mutación Arg-
615Cys en el canal de liberación del calcio del RS RyR1158.
En 1975, Harrison159 describió la eficacia de drantoleno en
la prevención y tratamiento de la HM porcina, lo que se confirmó
rápidamente en los seres humanos mediante evaluaciones del dan-
troleno realizadas en múltiples hospitales en el tratamiento de epi-
sodios inducidos por la anestesia160. Hoy en día el dantroleno sigue
siendo la base principal del tratamiento satisfactorio de la HM.
Fisiología y fisiopatología del acoplamiento
entre la excitación y la contracción
y la hipertermia maligna
La HM es un síndrome causado por una alteración en la regula-
ción del acoplamiento entre la excitación y la contracción (EC) en
el músculo esquelético. La contracción normal del músculo se
inicia a través de impulsos nerviosos que llegan a la unión neuro-
muscular (es decir, la placa motora), lo que desencadena la libe-
ración de acetilcolina en el nervio terminal. La acetilcolina activa
los canales catiónicos en la membrana muscular esenciales para
iniciar los potenciales de acción que se propagan con rapidez a lo
largo de la superficie de la membrana del músculo. Las invagina-
ciones en la membrana (transversa o túbulos en T) actúan como
conductos que dirigen rápida y uniformemente los potenciales de
acción dentro de las miofibrillas, donde se transducen por medio
de un «sensor de voltaje», los canales lentos del Ca2+ sincronizados
con el voltaje (DHPR). En respuesta a la despolarización de la
membrana, el sensor de voltaje sufre entonces un cambio en su
estructura tridimensional que se transmite de forma mecánica los
canales liberadores de Ca2+ (RyR1) concentrados en la cara que
mira a la unión del RS. El acoplamiento mecánico de los DHP y
los canales RyR1 que tiene lugar en las uniones especializadas
(uniones triádicas) es esencial para iniciar la liberación del Ca2+
almacenado dentro del RS. La liberación del Ca2+ del RS aumenta
la concentración intracelular de Ca2+ libre de 10−7 a alrededor de
10−5M. El Ca2+ se une a proteínas (troponina C y tropomiosina)
en el filamento fino para exponer los lugares de unión a la miosina
que hay en la actina que activan el filamento fino (miosina) y
producen la contracción muscular. Todo el proceso se llama aco-
plamiento EC. Las bombas de Ca2+ intracelulares (es decir, las
bombas del sarcoplasma/retículo endoplásmico de Ca2+-trifosfato
de adenosina [ATPasa], o bombas SERCA) propulsan con rapidez
y activamente el Ca2+ de nuevo al RS, y la relajación muscular
comienza cuando la concentración de Ca2+ disminuye a menos de
10−6M y termina cuando la concentración mioplásmica en reposo
de Ca2+ vuelve a 10−7M. Como tanto la contracción como la rela-
jación son procesos relacionados con la energía que consumen
trifosfato de adenosina (ATP), conocer los acontecimientos mole-
culares que contribuyen al acoplamiento EC y la relajación aso-
ciada es esencial para comprender la causa de la HM (fig. 27-3).
Los datos clínicos y de laboratorio de cerdos y seres humanos
indican que el síndrome de la HM fulminantes se asocia a un
948 Control de la anestesia III