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miocárdica. Esto puede adquirir relevancia cuando el paciente está
taquicárdico
93
.
La isquemia subendocárdica puede tener lugar en pacientes
con una pared ventricular engrosada y dar lugar a una presión
telediastólica ventricular izquierda mayor con un volumen ventri-
cular inferior
93,95
. Por ello es necesaria una monitorización cardíaca
estrecha. No es esencial un catéter venoso central ni arterial pul-
monar en pacientes normovolémicos sin insuficiencia cardíaca
previa
93
. Son necesarias una presión de llenado adecuada y una
resistencia vascular sistémica (RVS) alta para asegurar una perfu-
sión coronaria eficaz
93
. La ketamina se ha usado con éxito en varios
casos debido a su capacidad para mantener la RVS y la contracti-
lidad. La insuficiencia respiratoria y la debilidad muscular consti-
tuyen otras preocupaciones para los anestesiólogos. Se ha intentado
un espectro de usos de los relajantes musculares desde ninguno
92
al atracurio
91
o el rocuronio
93
. Las dosis bajas de rocuronio, 0,5mg/
kg, con una monitorización estrecha de la función neuromuscular
y el uso adecuado de fármacos de reversión, han sido suficientes
para evitar la debilidad prolongada en el postoperatorio
93
. Los fár-
macos despolarizantes deben evitarse por el posible riesgo de
hiperpotasemia y rabdomiólisis
93,94
.
Miopatías mitocondriales
Las enfermedades mitocondriales se refieren a defectos en los cinco
pasos principales del metabolismo mitocondrial: transporte del sus-
trato, utilización del sustrato, el ciclo de Krebs, la cadena de trans-
porte de electrones y el acoplamiento entre la oxidación y la
fosforilación
96
. Sin embargo, el término
miopatía mitocondrial
se ha
reservado para los trastornos causados por defectos en la cadena
respiratoria
96
. La cadena respiratoria está compuesta por cinco com-
plejos multiméricos (I a V) embebidos en la membrana mitocon-
drial interna, más dos pequeños transportadores de electrones
móviles, la coenzima Q
10
(CoQ
10
) y el citocromo
c,
para un total de
más de 80 proteínas
96
, entre las cuales 13 están codificadas por ADN
mitocondrial (ADNmt) y todas las demás porADNnuclear (ADNn).
El ADNmt es diferente al ADNn en varios aspectos: 1) el ADNmt
es circular y no contiene intrones, 2) tiene un número de copias
mayor que el ADNn y una frecuencia mucho mayor de mutación
espontánea y 3) su herencia es materna. El diagnóstico de las enfer-
medades mitocondriales es difícil por su heterogeneidad clínica.
Las mutaciones primarias del ADNmt pueden ser mutacio-
nes puntuales en regiones que codifican el polipéptido, el ARNt o
el ARNr y reordenamientos a gran escala, duplicaciones o elimina-
ciones
97
. Algunos de los trastornos frecuentes causados por mu
taciones puntuales son la epilepsia mioclónica con fibras rojas
deshilachadas (EMFRD); la encefalopatía mitocondrial, la acidosis
láctica y los episodios de tipo accidente cerebrovascular (EMALAC);
la neuropatía, la ataxia y la retinitis pigmentosa (NARP); el sín-
drome de Leigh de herencia materna; y la neuropatía óptica here-
ditaria de Leber (NOHL)
96
.Lasmutaciones a gran escala esporádicas
pueden conducir al síndrome de Kearns-Sayre, la oftalmoplejía
externa progresiva y el síndrome de Pearson
96
. Las mutaciones del
ADNn pueden causar déficit en los complejos I a IV y CoQ
10
de la
cadena de transporte de electrones
96
.
Se calcula que la miopatía mitocondrial tiene una incidencia
de 1 por cada 4.000
98
. Entre todas las funciones mitocondriales, las
alteraciones en el transporte de electrones y la fosforilación oxida-
tiva son las causas más frecuentes de miopatías mitocondriales
99
.
Las miopatías mitocondriales se caracterizan por una debilidad
muscular proximal con aumento del ácido láctico y una biopsia muscular positiva de citopatía mitocondrial
100
. La principal caracterís-
tica de las miopatías mitocondriales es la «fibra roja deshilachada»
cuando las muestras de biopsia muscular se tiñen con una tinción
tricrómica de Gomori modificada
101
, y se han demostrado defectos
específicos en la actividad de estas enzimas en pacientes con enfer-
medad mitocondrial
102
. La astenia y la resistencia escasa son mani-
festaciones clínicas prominentes.También se handescrito trastornos
del movimiento como la ataxia, la distonía, el mioclono, la corea,
la atetosis y los temblores como secundarias a las alteraciones
mitocondriales
102
.
Consideraciones anestésicas
E
valuación
preoperatoria
.
Dados los tipos heterogéneos
de enfermedad mitocondrial, los pacientes con enfermedades mito-
condriales necesitarán una evaluación preoperatoria completa que
se centre en particular en la afectación neurológica, cardíaca, respi-
ratoria, osteomuscular, endocrinopática y metabólica (v. también
caps. 24 y 25). Hay que considerar un ECG y un ecocardiograma en
pacientes con signos y síntomas de miocardiopatía o defectos de
conducción (o ambos). Aunque las concentraciones normales de
lactato y glucosa no pueden excluir las enfermedades mitocondria-
les, podrían utilizarse estudios de laboratorio que consistan en
glucosa, electrólitos con hiato aniónico, hemograma completo, nitró-
geno ureico en sangre, lactato, piruvato, amoníaco, CK, biotinidasa,
acil carnitinas y aminoácidos y ácidos orgánicos en la sangre y la
orina como estudio inicial en la sospecha de trastornos mitocondria-
les
103
. Estudios adicionales serían la velocidad de sedimentación glo-
bular, la hemoglobina glucosilada (HbA
1C
), los perfiles hepático y
renal, las pruebas de función tiroidea, la gasometría arterial y el
análisis de orina
98,102
. Puede ser necesaria la consulta multidiscipli-
naria con estudios de imagen y de laboratorio especiales
102
.
I
nducción y mantenimiento de
la anestesia
.
La anestesia
tiene una repercusión significativa en la función mitocondrial. Los
barbitúricos y el propofol inhiben el complejo I de la cadena de
transporte de electrones
103
. Se ha demostrado que los anestésicos
locales interrumpen la fosforilación oxidativa y reducen la capaci-
dad bioenergética de la mitocondria
103
. Se ha descrito la sensibilidad
a los barbitúricos y el etomidato intravenosos
104,105
. Sin embargo, el
midazolam
106
, el tiopental
107
, el propofol
108,109
, el remifentanilo
110
y la
ketamina
109
se han usado con seguridad. La premedicación debe
evitar la depresión respiratoria causada por la alteración de las
respuestas respiratorias a la hipoxemia. Se ha visto que las sustancias
volátiles como el halotano, el isoflurano y el sevoflurano inhiben el
complejo I
103
. Esta inhibición directa de las enzimas del sistema de
transporte mitocondrial de electrones y la alteración de la bioener-
gética mitocondrial en el corazón se han considerado el mecanismo
del preacondicionamiento cardíaco por los anestésicos volátiles
111,112
.
El sevoflurano inhalado se ha usado ampliamente para la inducción
debido a su baja acritud
100
. En algunos casos se han usado también
halotano
106
e isoflurano
106,113
. El isoflurano se ha recomendado como
fármaco de elección en pacientes con síndrome de Kearns-Sayre
debido a que se han descrito trastornos del ritmo con el halotano
en tales pacientes
106,113
.Además, se recomienda disponer de un mar-
capasos artificial cuando nos enfrentemos a este subgrupo especí-
fico de pacientes
100
. Con el uso del índice biespectral, se ha señalado
una mayor sensibilidad a las sustancias volátiles en niños con enfer-
medades mitocondriales, especialmente con disfunción del com-
plejo I
114
. Sin embargo, su método se ha criticado
115
. También se ha
publicado una reducción de la concentración alveolar mínima de
halotano en pacientes con retraso mental
116
.
A pesar de la falta de pruebas reales y de que los anestésicos
volátiles son con frecuencia el anestésico de elección cuando se
consideran relajantes musculares, varios artículos han expresado
su preocupación porque estas miopatías se asocien a una mayor
sensibilidad a la HM. Esta conclusión no se apoya en ningún dato.
La mayor sensibilidad a los relajantes musculares no despolarizan-
tes se ha demostrado a mivacurio
117
, atracurio
118
y rocuronio
118,119
.
Trastornos neuromusculares e hipertermia maligna
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27
Sección
III
Control de la anestesia
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