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Diabetes mellitus en el embarazo
PATOLOGÍA OBSTÉTRICA
DIABETES MELLITUS
EN EL EMBARAZO
OBJETIVO
Diagnosticar y tratar las alteraciones del metabo-
lismo de la glucosa para minimizar el riesgo de la
madre y el feto asociado con la diabetes. La dia-
betes y el embarazo ejercen efectos recíprocos im-
portantes, de manera que es necesario conocer
las interacciones entre la madre, el feto y la dia-
betes para proporcionar un cuidado adecuado.
Magnitud del problema:
La diabetes melllitus es la
complicación médica más frecuente del emba-
razo; afecta al 2-3% de las pacientes. Las pa-
cientes con diabetes de tipo I corren un mayor
riesgo de complicaciones maternas (cetoacido-
sis diabética, glucosuria, hiperglucemia, po-
lihidramnios, preeclampsia, hipertensión in-
ducida por el embarazo, parto pretérmino,
retinopatía, infecciones del tracto urinario,
atonía uterina). Los hijos de madres diabéticas
tienen un riesgo tres veces mayor de alteracio-
nes congénitas (3-6%) que los de madres no
diabéticas (1-2%). Las alteraciones más fre-
cuentes son las malformaciones cardíacas y de
las extremidades. Otras complicaciones fetales
son muerte fetal, polihidramnios, hiperbilirru-
binemia, hipocalcemia, hipoglucemia, macro-
somía, policitemia, prematuridad, síndrome
de distrés respiratorio y aborto espontáneo.
Orientación:
Recuperar niveles de glucosa sérica
próximos a los normales mediante una combi-
nación de dieta, ejercicio e insulina (en pacien-
tes seleccionadas). El manejo óptimo de la dia-
betes se inicia antes del embarazo y precisa la
educación e implicación de la paciente y de su
familia. En la paciente diabética conocida, esta
educación se orienta a la necesidad de un con-
trol más estricto y una monitorización más
frecuente. La mujer con diabetes recién diag-
nosticada precisa instrucciones generales so-
bre su enfermedad, así como sobre los aspec-
tos especiales de la diabetes durante el emba-
razo.
PLANTEAMIENTO
Fisiopatología relevante:
El lactógeno placentario
humano, producido en abundancia por la pla-
centa, promueve la lipólisis y disminuye la re-
captación de la glucosa y la gluconeogénesis.
Este efecto antiinsulínico es suficiente para des-
equilibrar pacientes
borderline
hacia un estado
diabético o hacer reajustes en las dosis de in-
sulina en los casos de pacientes diabéticas in-
sulinodependientes. Los estrógenos, la pro-
gesterona y las insulinasas placentarias com-
plican todavía más el manejo de la diabetes,
haciendo más frecuente la cetoacidosis diabé-
tica. La presencia de flujo plasmático renal au-
mentado y tasas de difusión que excedan la
reabsorción tubular provoca una glucosuria fi-
siológica de aproximadamente 300 mg/d. Esta
glucosuria fisiológica, combinada con una es-
casa relación entre la glucosa urinaria y los ni-
veles plasmáticos de glucosa, hacen que el cri-
bado urinario de la glucosa no sea de utilidad
para detectar o monitorizar la diabetes duran-
te el embarazo.
Estrategias:
La gravedad de la diabetes puede ca-
tegorizarse según la clasificación de la Ameri-
can Diabetes Association (ADA) o según los
criterios de White, aunque estos últimos han
resultado menos útiles debido a las mejoras en
la valoración fetal, los cuidados neonatales y
el manejo metabólico de la gestante. El uso de
estas clasificaciones posibilita las comparacio-
nes entre publicaciones y puede ayudar a pre-
decir el riesgo relativo de la madre y el feto.
Normalmente las pacientes con una diabetes
de tipo 2 según la ADA tienen sobrepeso, y su
diabetes puede controlarse mediante dieta es-
tricta o tratamiento insulínico mínimo. La dia-
betes gestacional es reversible, aunque estas
pacientes presentan mayor incidencia de into-
lerancia a la glucosa en embarazos sucesivos o
con la edad. Debido al aumento de las altera-
ciones fetales, en estas pacientes es de gran
importancia la determinación de
α
-fetoproteí-
na en el suero materno y la temprana realiza-
ción de ecografías.
Información para la paciente:
Tranquilizar; folleto de
información para pacientes del Colegio Ame-
ricano de Obstetras y Ginecólogos AP051
(Dia-
betes y embarazo).
EJECUCIÓN
Consideraciones especiales:
El cribado de la diabe-
tes gestacional se realiza midiendo los niveles
de glucosa en el plasma 1 h después de la in-
gesta de 50 g de glucosa, entre la 24.
a
y 32.
a
se-
mana de la gestación. El límite superior de
normalidad para dicho test es de 140 mg/dl
(7,8 mmol/l). Si en una paciente sobrepasa
este valor, se realiza el test de tolerancia oral a
la glucosa de 3 h. Aproximadamente el 15% de
las pacientes obtienen un test de cribado alte-
rado, y aproximadamente la misma propor-
ción un test de las 3 h anormal. Para realizar el
test de tolerancia de la glucosa de 3 h, la pa-
ciente debe ingerir un mínimo de 150 g/d de
glucosa durante los 3 días anteriores al test. Se