Miller Anestesia

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1096 Control de la anestesia III
nado tanto el almacenamiento como el procesamiento de las imá-
genesdeETE.Los servidoresdigitalesde seguridadhanreemplazado
a las librerías de cintas de vídeo de estudios clínicos, acelerando
enormemente el acceso y la fidelidad de las imágenes almacenadas,
y después de décadas de trabajo, la obtención de imágenes tridi-
mensionales (3D) en tiempo real finalmente es una realidad.
Todavía está por determinar su impacto sobre la práctica clínica,
pero lo más probable es que simplifique y acelere el dominio de la
valoración de la anatomía y la patología valvula .
Normas para la práctica de la
ecocardiografía transesofágica
En 1992, el American Society of Echocardiography (ASE) Com-
mittee for Physician Training in Echocardiography publicó sus
directrices para la formación en ETE Dichas normas se basan en
las recomendaciones previas para la formación en ecocardiografía
transtorácica (ETT) y están encaminadas al adiestramiento en
ETE, tanto para aplicaciones quirúrgicas como no quirúrgicas.
Estas normas exigen que el alumno alcance, al menos, un grado
intermedio de formación en ecocardiografía y que realice e inter-
prete no menos de 50 exploraciones de ETE. En el año 1996, un
grupo de trabajo conjunto de la American Society of Anesthesio-
logists (ASA) y de la Society of Cardiovascular Anesthesiologists
(SCA) publicó las normas para la ETE perioperatoria, en las que
se definían dos niveles de práctica: básica y avanzad . Los anes-
tesistas con una formación básica en ETE perioperatoria «deben
ser capaces de emplear la ETE para indicaciones encuadradas en
la práctica habitual de la anestesiología» y «reconocer sus limita-
ciones en este campo, solicitando ayuda, en el momento preciso,
de un médico con formación avanzada». Los anestesiólogos con
formación avanzada en ETE perioperatoria «además de lo ante-
rior, tienen que saber sacar provecho de todo el potencial diag-
nóstico de la ETE en el período perioperatorio». En estas normas
se definieron los principios generales para la formación en ETE
perioperatoria, con objetivos teóricos y técnicos. Asimismo, esbo-
zaban tres categorías de indicaciones científico-estadísticas para
la ETE, como las indicaciones de categoría I, donde se considera
que la aplicación de la ETE suele ser útil para mejorar los resulta-
dos clínicos en situaciones de inestabilidad hemodinámica, valvu-
lopatías, fuentes embolígenas cardíacas y trastornos aórticos
. Estas indicaciones se basaron en los datos dispo-
nibles en 1995, cuando el grupo de trabajo redactó las normas. En
el año 2007 se convocó al grupo de trabajo para que actualizara
dichas directrices. Con la información de la que disponemos en
la actualidad, anticipamos la recomendación de que se emplee la
ETE en todos los pacientes que vayan a someterse a una interven-
ción quirúrgica cardíaca o torácica, así como en otros pacientes
quirúrgicos en los que una patología cardiovascular, sospechada
o conocida, pudiera suponer un compromiso hemodinámico, pul-
monar o neurológico significativo.
En 1999, un grupo de trabajo conjunto de la ASE y la SCA
publicó una serie de recomendaciones para una exploración ETE
complet Dichas recomendaciones describen con detalle los
20 cortes transversales de la ETE incluidos en esa exploración
completa. En 2002, otro grupo de trabajo conjunto de la ASE y la
SCA utilizó los principios y recomendaciones publicadas para for-
mular normas para la formación en ETE perioperatoria, como los
requisitos de conocimientos y formación médica, conocimientos y
experiencia en ecocardiografía, componentes y duración de la for-
mación, entorno y supervisión de la formación, y requisitos de
convalidación para los médicos posgraduados en activo Se esbo-
zaban un número mínimo de casos; no obstante, tales cifras tienen
menos importancia que la solidez y la diversidad de la experiencia
clínica y la calidad de la formación. Al igual que las normas publi-
cadas con anterioridad, esta guía proporciona recomendaciones
para el aprendizaje básico y avanzado en ecocardiografía periope-
ratoria. A diferencia de las anteriores, no especifica la duración de
la formación. En lugar de ello, hace hincapié en los objetivos de la
formación, así como en el número y la variedad de casos exigibles
para cumplir dichos objetivos . El tiempo exigido para
la formación perioperatoria es muy variable,y depende del volumen
y la diversidad del programa de cirugía cardíaca afiliado.
La American Heart Association (AHA), el American College
of Cardiology (ACC), la ASE y otras organizaciones profesionales
han editado otras normas en las que se implica a la ETE. En el año
2003, la AHA, el ACC y la ASE publicaron normas prácticas para
la aplicación clínica de la ecocardiografía, como las aplicaciones
intraoperatorias y en cuidados crítico . Sus indicaciones de clase
I son, en esencia, las mismas que las enumeradas en el .
En 2005, la ASE publicó sus recomendaciones para las indicaciones
y las normas de ejecución para la ETE pediátrica, como las aplica-
Cuadro 31-1Indicaciones para la ecocardiografía
transesofágica perioperatoria
Indicaciones de categoría I: respaldadas por las pruebas
más sólidas y la opinión de expertos; la ETE se utiliza con
frecuencia para mejorar los resultados clínicos en las
situaciones siguientes, y se indica a menudo, según las
circunstancias individuales, para:
Evaluación intraoperatoria de trastornos hemodinámicos
agudos, persistentes y potencialmente mortales en los que la
función ventricular y sus determinantes son inciertos y no
han respondido al tratamiento.
Aplicación intraoperatoria en la valvuloplastia.
Aplicación intraoperatoria en la cirugía de cardiopatías
congénitas en la mayor parte de las lesiones que requieren
circulación extracorpórea.
Aplicación intraoperatoria en la reparación de la
miocardiopatía obstructiva hipertrófica.
Aplicación intraoperatoria para la endocarditis, cuando las
pruebas preoperatorias son inadecuadas o cuando se
sospecha una extensión de la infección al tejido perivalvular.
Aplicación preoperatoria en pacientes inestables con
sospecha de aneurismas, disección o rotura de la aorta
torácica, que necesitan ser evaluados con rapidez.
Valoración intraoperatoria de la función valvular aórtica
durante la reparación de disecciones aórticas con una
posible afectación de dicha válvula.
Evaluación intraoperatoria de procedimientos de ventana
pericárdica.
Aplicación en la unidad de cuidados intensivos en pacientes
inestables con trastornos hemodinámicos inexplicados,
sospecha de valvulopatía o problemas tromboembólicos (en
el caso de que otras pruebas o técnicas de monitorización no
hayan confirmado el diagnóstico o los enfermos estén
demasiado inestables para someterse a otras pruebas).
Adaptado con autorización de Practice guidelines for perioperative
transesophageal echocardiography. A report by the American
Society of Anesthesiologists and the Society of Cardiovascular
Anesthesiologists Task Force on Transesophageal
Echocardiography. Anesthesiology 84:986-1006, 1996.