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ficas durante el pico de isquemia, superpuesto sobre el patrón preo-
peratorio basal. En todas las derivaciones torácicas se apreció un
descenso notable del segmento ST, más profundo en la derivación
V
4
(−3,7mm en el pico de isquemia). Es interesante señalar la
anomalía notable del ECG basal de este paciente (HVI, BRDHH,
hemibloqueo anterior izquierdo y cambios del segmento ST y de
la onda T basales). A pesar de estas anomalías de base en el ECG,
la monitorización continua de la tendencia del ST en las 12 deri-
vaciones, con el aumento notable en el valor de troponina I, sugiere
que el paciente padeció una isquemia prolongada (
>
3 horas) que
culminó en la elevación de la troponina y en el IM.
E
jemplo
3.
Un varón de 65 años fue ingresado para cirugía
electiva de un aneurisma asintomático de la aorta abdominal
(7 cm) y en el postoperatorio sufrió isquemia prolongada e infarto
con oclusión total crónica de una arteria coronaria. En sus antece-
dentes médicos destacaba la presencia de hipertensión, obesidad
leve (85 kg) y tabaquismo hasta 12 años antes de su ingreso. Carecía
de antecedentes de cardiopatía isquémica, pero presentaba disnea
al subir escaleras, por lo que se le realizó una gammagrafía preo-
peratoria con talio
( fig. 32-25 )en la que se apreció un amplio
defecto de perfusión entre moderado y grave, pero reversible, en
toda la pared anterior del ventrículo izquierdo.
En la ecocardiografía, el tamaño y la función de ambos ven-
trículos era normal y presentaba una insuficiencia mitral mode-
rada. A la luz de los hallazgos en la gammagrafía, se realizó una
angiografía coronaria preoperatoria
( fig. 32-26 ), en la que se evi-
denció una oclusión total del orificio de entrada de la arteria coro-
naria descendente anterior izquierda con llenado retrógrado a
través de una colateral grande desde la arteria coronaria derecha.
Con estos datos, se tomó la decisión de continuar con la
cirugía sin realizar revascularización coronaria. Al paciente se le
administró bisoprolol (betabloqueante selectivo), 50mg al día
durante 1mes, antes de la cirugía (injerto aortobifemoral).
Como en el ejemplo previo, se monitorizó al paciente durante y
después de la cirugía,mediante electrocardiografía continua de 12 deri-
vaciones y con monitorización en línea del segmento ST. La frecuencia
cardíaca intraoperatoria osciló entre 50 y 70latidos/min y no se obser-
varon cambios notables en el segmento ST. Sin embargo, inmediata-
mente después del final de la cirugía y de la extubación, se produjo un
descenso notable del ST compatible con isquemia, asociada a un incre-
mento en la frecuencia cardíaca hasta un máximo de 98latidos/min
( fig. 32-27 )y una presión arterial de 155/86. Inmediatamente se admi-
nistró esmolol y labetalol por vía intravenosa y la isquemia cedió en
cuestión de 15 minutos. El paciente fue trasladado extubado y confor-
table a la UCI con una infusión continua de esmolol. En la UCI hubo
que aumentar escalonadamente las dosis de esmolol debido a un
incremento persistente en la frecuencia cardíaca. El dolor postopera-
torio se trató con un catéter epidural. No obstante, 5 horas después de
la cirugía reapareció el descenso notable del ST en toda la pared ante-
rior. La isquemia duró más de 5 horas y respondió débilmente a los
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Control de la anestesia
III
Figura 32-24
Tendencias de la frecuencia cardíaca y del segmento ST en la derivación V
3
en un paciente con un descenso prolongado del segmento ST
(193 minutos) y elevación de troponina en el postoperatorio. En el
cuadro inserto
se muestran los complejos en las 12 derivaciones electrocardiográficas en
el pico de isquemia superpuestos sobre los patrones de base.